Стенограмма

Перечни жизненно необходимых важнейших лекарственных средств

 

Семинар ГУ-ВШЭ- март 2010 год

Ведущий: Е.В. Ясин,

Докладчики: Мешковский А.П., доцент ММА им. Сеченова, эксперт ВОЗ,

Мелик -Гусейнов Д.В., Генеральный директор

«Фармэксперт Аналитика и Консалтинг»,

Воробьев П.А.зам. председателя Формулярного комитета РАМН

 

  

Ведущий Ясин Е.В. Сегодняшний семинар посвящен чрезвычайно острой проблеме- Перечню ЖНВЛС, я даже не буду комментировать это, вы сами знаете, и хотелось бы, чтобы остались какие-то позитивные следы. Лично у меня проблема регулирования цен на лекарства, как у старого рыночника вызывает внутренние  отторжения. Я понимаю, что, так сказать, справедливость должна торжествовать, и что люди должны иметь доступ и так далее, но все-таки как-то хотелось бы, чтобы наносился минимальный ущерб потребителям. С моей точки зрения, ущерб потребителя это тогда, когда мы нарушаем законы рынка,  и когда мы начинаем злоупотреблять административным вмешательством, но это просто для затравки разговора, а дальше я с вашего разрешения предоставлю слово первому докладчику господину Мешковскому Андрею Петровичу. Прошу.

Спасибо, уважаемый господин председатель, уважаемый президиум. Я должен оговориться в том плане, что значительную часть, по-видимому, значительную часть того, что я собираюсь сказать, она известна, потому что здесь трудно что-то найти новое. На эту тему было много публикаций. Вопрос этот на мировом уровне обсуждается, вопрос о перечнях, ограничительных перечнях обсуждается последние 35 лет, начиная с 75 года.

 8 лет назад по поводу годовщины этой программы «ВОЗ»,значит, 25 лет этой программе «ВОЗ», было особенно много зарубежных публикаций и выступлений, у нас в российской печати кое-какие публикации были,  и ваш покорный слуга что-то сюда добавлял, и другие коллеги публиковали. Так что материалов много. Сюда в Москву приезжали сотрудники неоднократно сотрудники лекарственной программы штаб квартиры «ВОЗ». Так что с одной стороны, казалось бы, что это должно быть известно, с другой стороны, я с удовольствием вижу новые молодые лица, поэтому может быть не все читали публикации 90-х гг.  А самое главное в том, что,  анализируя, вот присматриваясь к нашей практике нормативной в сфере лекарственного обеспечения, у меня создается впечатление может быть ошибочное, меня поправят, что значительная часть зарубежного опыта у нас в этой сфере не используется. Другое дело, почему?  Либо она не известна, либо ее не хотят использовать, но, тем не менее, отказываться от возможности еще раз рассказать об этом, может быть, я счел нецелесообразным отказаться, поэтому еще раз извиняюсь, если значительная часть будет вам уже известна. Давайте перейдем к следующей.

Откуда взялись списки и зачем они нужны? Дело в том, что мировой рынок лекарственный насчитывает сегодня более 100 тыс. наименований. Вот есть такой справочник,  бывший «экстра фармакопея - мартендейн», теперь она называется не фармакопея, а просто справочником. Здесь в зависимости от издания  от 100 до 150 тыс. наименований торговых. Мы все понимаем, если взять на уровне отдельной развитой страны, то зарегистрировано в индустриальных странах порядка 20 тыс. наименований. Мы все понимаем, что ни один врач никогда не может использовать целиком такую номенклатуру, ни одна аптечная сеть, сеть снабжения, сеть лекарственного обеспечения как мы говорим, не может справиться с такой номенклатурой. Поэтому в любой организации лекарственного снабжения необходимо прибегать к каким-то  ограничительным перечням. Это, так сказать, вот общее. Следующее, пожалуйста. Мы в нашей стране привыкли, будучи ракетно-ядерной, космической державой привыкли ориентироваться на опыт наиболее развитых индустриально развитых стран, в первую очередь Соединенных Штатов. И, наверное, это правильно. Однако вот в этой конкретной небольшой сравнительно узкой сфере, это сделать крайне трудно. Потому что промышленно развитые страны, во-первых, не совсем похожи на нас в том смысле, что уровень лекарственного обеспечения там, уровень финансирования  расходов на лекарства раз  в 20 выше, чем у нас в стране, поэтому тут, как говорится, тут приходится по одежке протягивать ножки. Во-вторых, если мы возьмем страны большой восьмерки и примыкающие к ним, то в этой конкретной сфере не видно гармонизации. Каждая страна пытается решить эти вопросы по-своему, поэтому непонятно что же взять за  основу, вот, что использовать. С другой стороны... Следующий, пожалуйста. Мы можем сказать, упомянуть основные сферы применения таких списков. Списки эти в индустриально развитых странах существуют не на уровне общегосударственном, как у нас в России и как примерно в 140 других странах мира, а на уровне отдельных страховых компаний, на уровне систем лекарственного обеспечения работодателя, ну, крупных корпораций, да, на уровне ниже, намного ниже, чем национальный уровень. Это одно. Как они применяются, основные сферы их применения здесь вы видите, з  это в основном для контроля расходов, для удерживания расходов на лекарственные обеспечения в пределах определенного бюджета, который не безграничен, разумеется, в любой схеме, в любой даже самой богатой стране. Ну и, кроме того, они эти же перечни служат для того, чтобы врачам, служат для врачей в качестве руководства  и в этом случае, конечно, не сами  перечни используются, а материалы, так называемые формуляры, формулярный справочник, который составляется на основе этих перечней. Вот, собственно говоря, и все что можно сказать об опыте развитых капиталистических стран, как мы привыкли говорить. Следующий. Ну, перечни бывают двух видов. Это тоже все, наверное, знают. В основном наиболее распространенные  - это позитивные перечни, т. е перечни тех лекарственных препаратов, которые  данной системой лекарственного обеспечения покрываются. И реже используются так называемые негативные перечни, где система готова покрыть расходы по очень широкой номенклатуре, и перечни составляются только с учетом отдельных либо наиболее  дорогих препаратов, которые исключаются из этой системы, либо новых с недостаточно изученными свойствами и так далее. Но в основном распространены позитивные перечни. Следующее, пожалуйста. Ну, как мы уже сказали, опыт индустриальных стран по ряду причин нам менее подходит именно в этом конкретном плане, хотя это не исключает того, что кто-то предложит использовать там опыт Франции, Германии или других стран. Следующее, пожалуйста. Представляется более интересным обратиться к опыту другой части стран, это страны развивающиеся, страны с переходной экономикой и некоторые страны рыночной экономики, которые используют рекомендации «ВОЗ», собственно это Австралия, Канада и некоторые другие страны благополучные относительно. Здесь мы можем для начала сказать, что обратим свое внимание не на опыт этих стран, а скорее на ту базу, на ту основу, на которой этот опыт строится, а именно Всемирной организации здравоохранения. Здесь есть элементы гармонизации, здесь есть элементы определенная логика и вот об этом оставшиеся двадцать минут,  может быть, мы и поговорим. Следующее. Здесь в этой части стран используется перечни национального, общенационального уровня используется методические рекомендации, разработанные в рамках Всемирной организации здравоохранения, но и не только гораздо шире используются рекомендации, разработанные в рамках неправительственных негосударственных, общественных, научных  организаций по отдельным фармакотерапевтических группам или по отдельным разделам фармакотерапии.   И надо сказать, что в начале, по крайней мере, я не очень представляю себе состояние сейчас, но в начале, когда это программа начиналась 75-77 г. прошлого столетия,  в ней активно участвовали советские ученые, поэтому  мы не можем сказать, что это чужая программа,  кто-то без нас. И Епахин Владимир Константинович и Крылов Юрий Федорович наши известные ученые - они активно участвовали в разработке этих рекомендаций. Следующий, пожалуйста. Здесь когда мы говорим о рекомендациях ВОЗ, мы должны учитывать, что на первое место выходит роль государства и перечни национального уровня и составляются они государственными органами, конечно, при самой широкой опоре на ученых, на специалистов, но все-таки ведущую роль это именно государство. Следующий, пожалуйста. Почему так происходит. Просто до ответа на вопрос: почему так происходит, несколько конкретных фактов, которые может быть, многие знают перечень, типовой перечень лекарственных препаратов ВОЗ,  выпускается, начиная с 1977 г., пересматривается каждые два года. Ежегодно в первом перечне было 208 позиций, в самом последнем, принятом год назад 340 позиций,  конечно, по международным непатентованным наименованиям. Перечень ВОЗ является, называется  типовым и предназначается он для того, чтобы отдельные страны на его основе составляли свои собственные национальные перечни, т. е  это типовой рекомендованный перечень. Я бы его назвал нулевым вариантом, если страна какая-то хочет разработать свой собственный перечень самое простое для экономии времени не чесать, как говорится голову, выдумывая, что нам туда включить, а взять этот перечень, выкинуть, все что нам не подходит, добавить все, что мы считаем нужным и, таким образом сократить, сэкономить время. Вот, собственно говоря, функция перечня. Следующее. Не все, наверное, знаю и, может быть, не все помнят, что происходит этот перечень. Вообще эта вот идея ВОЗа от прав человека, она честнейшим образом связана с резолюциями, принятых в рамках ООН, начиная с 48 года и т.д., в которых прямо указывается, что каждый человек имеет право на здоровье.  Ну, на медицинскую помощь в смысле и что в дальнейшем целым рядом документов было уточнено, что в понятие медицинской помощи входит и  лекарственное обеспечение, и что если человек  каждый имеет это право, то кто-то должен иметь обязанность. Так вот этими резолюциями и другими актами ООН определено, что  обязанность лежит на государстве, не на страховых компаниях, как мы говорили в начале, не на работодателях, а в первую очередь на государство. Вот почему государство, начиная с 60-х. гг. и начали заниматься разработкой этих перечней, но, не имея представлений, как это сделать, я имею в виду развивающихся стран, не имеющих собственного опыта, собственной  научной базы, но обладавшие в то время, да и сейчас большинством в международных организациях в ООН и в ВОЗе.  Они приняли резолюцию о том, чтобы секретариат ВОЗ оказывал им регулярно методическую помощь по выбору вот важнейших лекарственных средств. Отсюда вот ВОЗ и секретариат ВОЗ  и вынужден этой программой заняться, этой проблемой или программой. Следующий, пожалуйста. Но это здесь просто перечислены документы, справочная мы можем их проскочить. Мы, конечно, нам необходимо понять, когда начало формироваться вот эта вот концепция основных лекарств по международным, в английском они называются essential drug,по-русски  принято переводить основные, может быть, это не самый хороший перевод, но лучшего пока никто не придумал.  Но если кто-то придумает, давайте использовать и более совершенные. Конечно, это компромисс между возможным финансовым отношением, прежде всего, и желаемым. Ведь еще раз возвращаемся на шаг назад в международных документах уровня ООН сказано, что каждый человек имеет право на медицинскую помощь, включая лекарственную помощь, но мы все понимаем, что и в то время, когда  в 70-х гг., когда эта концепция формировалась, все понимали,  что по финансовым соображениям и по соображениям логистики, т.е. организационным создать лекарственное обеспечения, в котором циркулировало бы 150 тыс. наименований просто невозможно. Ни одна аптечная сеть такой номенклатуры не выдержит. Вот отсюда и появился вот этот вот компромисс, конечно, он у многих вызывает отрицательную реакцию, потому что в результате обсуждения, что такое лекарственные средства, страны пришли и продолжают большинство стран придерживаться этой позиции, что это очень небольшой ассортимент. Ну, еще раз повторим то, что мы сказали секунду назад в типовом перечне ВОЗ, принятом в последнем варианте в 16 перечне, принятого ровно год назад в апреле прошлого года 340 наименований. Конечно, это минимум и в концепции состоит в том, что на уровне каждой страны можно туда добавить, но добавить тоже можно в пределах финансовой возможности, если этой возможности нет.

 То вот что получается, это так называемый разрыв бюджетного мешка, когда сверху мы предлагаем, когда ученые и специалисты предлагают много хороших новых, но, к сожалению, при этом и дорогих, дорогостоящих препаратов, то бюджет выделенный, бюджет страны, бюджет, выделенный на оплату этих  препаратов или вернее на доплату, дофинансирование, льготное финансирование этих препаратов, он лопается, в результате ничего хорошего не получается. От желания всем угодить получается финансовый коллапс. И здесь мы переходим к тому, что надо было раньше сказать, основная идея перечня ВОЗ, составленного на уровне страны, это не касается типового перечня, но когда речь идет о том, что такое перечень ВОЗ одно страны конкретной, на национальном уровне, то мы должны понимать, что это, прежде всего, перечень препаратов льготного отпуска, да. Они прямо так не написаны,  и секретариат ВОЗ хотел бы и прямо так написать, что дают препараты кто-то третье лицо какое-то, как правило, государство должно доплачивать, как минимум часть расходов взять на себя. А в идеале, как считают в секретариате ВОЗ, и все 100%, должны оплачиваться, но это как уже говорится, также трудно достижимо. Таким образом, речь идет о том, что в перечне национальном основных лекарств, это не перечень хороших лекарств, рекомендованных какими-то авторитетами, это не перечень самых современных, навороченных, самых вот, ну, самых престижных, крутых таких препаратов. Это перечень, по которому кто-то, какая-то третья сторона обязалась доплачивать потребителю, как минимум доплачивать, или же  платить в идеале 100%. Вот, это очень важный момент, на котором бы хотелось остановиться. Следующий, пожалуйста. Ну здесь есть официальные определения, в этих определениях самое главное - это доступность, перечень по материалам ВОЗ, перечень лекарственных средств, это те препараты, которые должны быть доступны в двух смыслах разумеется: в физическом смысле, т.е. они должны циркулировать на рынке данной страны, они должны производится на месте или же импортироваться с одной стороны, с другой стороны самое главное они должны быть доступны экономически. На практике это достигается в большинстве стран, доплаты, за счет льготного отпуска. Следующий, пожалуйста. Но об этом мы уже сказали. Главный критерий - это доступность. Однако здесь можно уточнить один штрих  немаловажный, когда в документах ВОЗ мы встречаем вопросы доступности, да, то мы должны понимать, что ВОЗ главным образом имеет в виду не все население, а уязвимые слои, т.е. малообеспеченные, бедные слои, так или же другие категории уязвимые, так. Вот почему? По очень простой причине, потому что для богатых людей проблемы экономической доступности нет. Миллионер купит себе, как говорится, все что угодно, поэтому с точки зрения государства, когда государство говорит доступный, оно должно, прежде всего, думать о том, чтобы было доступным бедным. Следующий, пожалуйста. И вот мы теперь переходим немножко шире от самого перечня  к концепции. Из документов ВОЗ, поэтому разделу следует, что сам перечень по себе отдельно взятый, он стоит ровно столько, сколько бумага, на которой он напечатан. Он не может улучшить лекарственное обеспечение в стране. Он может принести пользу только в рамках только какой-то концепции. Ну, под концепцией мы понимаем самое простое определение. Есть много определений, но самое простое  - это система взглядов, так вот как здесь система взглядов по двум направлениям, так. Как этот перечень получается, кто его составляет  и особо важное как он используется, т.е.  какова сфера его применения. Вот это и есть концепция основных лекарств. Следующее. Если говорить о порядке составления, то я вам ничего здесь, так сказать, нового не скажу, потому что этот порядок описан и в наших,  и в документах, и в публикациях, он более или менее логический. В стране должна быть комиссия или комитет или какой-то консультативный орган, но я бы здесь подчеркнул особенно, что это орган не должен автоматически сменяться с приходом нового министра Здравоохранения, это  должен быть более или менее постоянный комитет, понимаете. Вот такая мелочь, да. Дальше перечень выбирается главным образом на основе медицинской статистики, статистики заболеваний и смертности, т.е. туда должны входить препараты, предназначенные для лечения или профилактики наиболее распространенных в данной стране заболеваний или состояний, вот и, конечно, существует еще определенный более точный, более специфический принцип отбора включения или исключения. В двух словах скажем об этих принципах чуть дальше. Переключите, пожалуйста, да. Вот. Ну, мы уже сказали, что в основе лежит частота заболевания, что перечни эти составляются на основе непатентованных международных непатентованных наименований неторговых марок. Это мы все знаем, мы с этим, кажется, все согласны. Вот, туда не включаются  отдельные комбинации препаратов одного состава, хотя есть исключения, это так называемые fixed dross  combination, т.е. препараты, которые подтвердили свою эффективность именно в комбинациях - это небольшое число таких комбинированных препаратов есть.    Конечно, здесь учитывается низкая цена по возможности при равной эффективности и безопасности низкая цена, до этого можно сказать, что препарат должен быть известен, достаточно поддержан имеющимся опытом исследований и клинической практикой по принципу обеспечению и эффективности и безопасности, но при прочих равных условиях выбираются для включения препараты более низкой цены. Как только мы говорим более низкая цена, то мы должны сказать, что речь идет не о цене таблетки сравнительной, а сравнение курса лечения. Да, вот эти вот вещи достаточно признаны и у нас, насколько я понимаю, здесь ничего нового мы не скажем. Ну, и, конечно, этот препарат должен быть физически доступен в стране, т.е. он или должен закупаться или производится своей промышленностью и, конечно, упоминаю секретариат ВОЗ каждый раз, напоминаю, что препараты должны быть адекватного фармацевтического качества. Так не будем уточнять это и стабильность и доступность, я бы еще добавил сюда и производство по правилам GMP, тоже можно добавить. . Вот это были принципы, которые сформированы еще были в 70-х гг., сегодня они звучат, может быть, немножко более научно, немножко более прогрессивно,  вместо чистой статистики говорят о приоритетности. Мы сейчас скажем, что это такое для здравоохранения данной страны. Ну, говорят об уровне доказательности, я не буду на этом останавливаться, поскольку я не ученый, а чистый практик. Здесь есть ученые, которые могут это прокомментировать так. Ну и, конечно, упоминается,  последние 20 лет упор делается на обязательную связь этих перечней с клиническими руководствами или как они называются по-другому  standard clinical  guidance и так далее. И все больше и больше роль играет или должна играть формакоэкономика, т.е. сравнение затрат, польза, не только польза, риск, о чем мы уже сказали раньше, но и польза затрат, соотношение   польза затрат. Это огромное  темя, я тоже не хочу в нее влезать. . Когда мы говорим о том, что в последних формулировках последних нескольких лет говорится о том, что лекарства выбираются по принципу их приоритетности для здравоохранения  данной страны, ничего принципиально нового этот термин не привнес или не принес, в основе все равно лежит статистика, т.е. учет частоты заболеваний или состояний для лечения или для профилактики, которой препараты и выбираются. Но к этому чисто статистическому подходу еще добавляется определенная коррекция, вернее в него вносится определенная коррекция. Прежде всего, конечно, сюда добавляются профилактические препараты, это иммунопрофилактика именно с тем, что статистика заболеваний этих и не стала высокой, ибо это уже приближает страну к катастрофе. Это понятно. Конечно, заболевания, которые применяются по жизненным показаниям, т.е. они может быть не очень распространены, но они спасают жизни, т.е. идея спасения жизни, она в концепции ВОЗ  присутствует, она только не выделена, как в некоторых странах, которые мы хорошо знаем. Не вытянута на первое место, но она учитывается эта сторона. Ну, и некоторые заболевания, которые  тормозят экономику, как здесь написано, ну это к нам может ближе туберкулез, в тропических странах - малярия, т.е. это те  заболевания, которые ограничивают возможности труда.  Ну, и тут же оборону добавим, хотя об этом  обычно не говорят, так, вот.  Ну, с другой стороны, это все мы можем добавить к нашему чисто статистическому подходу, убрать отсюда можно препараты, которые хотя и часто распространены, но особой важности, так сказать, для здравоохранения и страны не представляет.  Ну, какие-то там «ветерибы» или еще что-то, так, можно сказать, ну ладно там есть пятна на коже, в конце концов, проживем и с ними, особенно если бюджет ограничен. Вот собственно  все, что понимается под приоритетной потребностью здравоохранения  даже для данной страны.  Эта схема показывает, как выбираются  лекарства. Если кого-то интересует, она взята из публикаций, в основе идет, сверху идет статистика, так, т.е. берутся сначала данные наиболее распространенных препаратов, дальше идет группа людей, но это не 100 академиков Академии медицинских наук, да. Это довольно узкая группа, в которую входят врач, провизор, экономист и другие специалисты по распределению,  которые и выбирают и составляют этот перечень и в конце красным выделено, что основной целью для чего это делается, это доступность лекарств и их рациональное использование. Следующее, пожалуйста. Мы уже сказали, забегая вперед, я уже сказал, что неофициальная трактовка этого перечня, понятия перечня основных лекарств на национальном уровне - это перечень препаратов, которые льготного отпуска. Я еще раз сказал, что секретариат ВОЗ хотел бы и прямо так написать, но основные страны плательщики, как раз вот развитые страны США и другие.  Они всегда препятствовали тому, оказывали такое косвенное подковерное давление на секретариат, чтобы вот прямо так не писать, потому что им не хотелось иметь рекомендацию ВОЗ, в которых в них самих в этих странах не соблюдается, поэтому договорились о компромиссе. Прямо о доплате не говорится, но все понимают, что это перечень препаратов, отпуск которых кто-то субсидировал, как правило, государство. . Ну, мы уже сказали, что это не перечень самых лучших препаратов, это не перечень инновационных и самых престижных, да. Следующее. Ну, возникает вопрос на той картинке, что такое формуляр, формулярность практик. Связь между перечнем и формуляром. По существу, в трактовке ВОЗ формуляр или формулярный справочник - это тот же самый перечень только расширенный по каждой позиции, вот если есть 340 на позицию, вот это формуляр ВОЗ, такая вот  книжечка, она значительно толще, чем перечень так. По каждой позиции кратко дана фармацевтическая и медицинская информация, типа инструкции по применению, очень пример. Вот и все.  Ну, о  структуре, о классификации. Я об этом говорю  потому, что наш российский перечень, я вот следил за изданиями и переизданиями. У нас каждый перечень это принципиально другая классификация так. И последняя классификация у нас взята АТС (анатомическая, терапевтическая, химическая). Так вот, на мой взгляд, какая классификация для этого перечня будет принята это большого значения не имеет, это по большому дело вкуса. Но очень важно взять за правило, если уж мы выбрали какую-то классификацию от одного  варианта до следующего пересмотр, должен быть по той же самой классификации. У нас, к сожалению, вот этого не происходит.  Перечень и клиническое руководство. Надо сказать, что когда эта формировалась концепция перечня, тогда клинических руководств либо не было, либо о них никто особенно не вспоминал. Еще раз напоминаю - это 70-е гг. Затем началась разработка и на международном уровне, и на национальных уровнях начался период активной разработки клинических рекомендации, стандартных что ли протоколов лечения, как это медики подскажут, врачи  как это? Как лучше сказать? И в секретариате ВОЗ где-то в середине 80- гг. произошло изменения концепции, изменение взглядов. Вдруг с определенного года все формулировки, связанные с перечнем основных лекарств, стали включать в себя,   вот эту ссылку, что  обязательно должны быть увязаны с клиническими руководствами. Ну, если в какой-то стране клинические руководства есть, а перечня еще нет, конечно, нужно использовать, прежде всего, ориентироваться на клинические руководства. Почему? По очень простой причине: клинические руководства по характеру их подготовки гораздо более устойчивы  к влиянию коммерческих фирм производителей, потому что в основе их составляют, как я понимаю, все-таки международные научные общества, как это общество специалистов. Если клинических руководств нет, руководствуются тогда справочниками по лекарствам типа там «Диксинори Видаль», «Рото Лист» или других почти  в каждой стране есть какие-то справочники. Вот, замечено, что в составлении этих справочников, очень сильное влияние оказывают фирмы. Все, мы уже заканчиваем. Сферы использования, вот это, пожалуй, самое важное. Если взять материалы ВОЗ, то используются они, конечно, не только и не столько для регулирования цен как в некоторых странах, которые мы хорошо знаем, а можно написать, не отходя от кассы, порядка 10 позиций. Все эти позиции достаточно важные. Это, прежде всего,  руководство для врачей в части рационального использования лекарств, потому что они позволяют избавиться от прописывания, выписывания ненужных или малоэффективных средств, недоказанной эффективности, не подтвержденной безопасности и так далее. Конечно, это основа для сиситемы лекарственного снабжения, основа для программы закупок, если врач  назначает эти препараты, то кто-то должен закупать именно их, чтобы они были в аптеке, поэтому это основа закупочной практики. Конечно, это подготовка и врачей и провизоров, потому что если они должны выписать, то  их должны и в институте учить именно этому и последующее повышение квалификации так должно быть направлено именно на это. Это информация для потребителей то, что раньше называлось санпросветом. В ряде стран существует и контроль, мониторинг и контроль за врачом. Врача могут спросить в зависимости от особенности национальной системы здравоохранения: а почему ты, уважаемый доктор, не назначаешь препараты в соответствии с перечнем. Это рекомендованная схема. Врач должен объяснить, что по таким-то, таким-то причинам для этого конкретного больного он все-таки принял решение вылезти за пределы перечня. Для этого должно быть законодательная база. Но ориентир очень важный момент, ориентир для местного производства так.  Фармацевтическую промышленность, конечно, нужно поддерживать, но только не путем кормления деньгами, не путем дачи ей безвозмездных кредитов и так далее или защиты ее от международных требований,  а вот этот перечень и является сигналом от ведомства   здравоохранения своей национальной промышленности, вот что здравоохранение хотело бы получить. Пожалуйста, приглашаем вас, производите по этому перечню препаратов. Программа гуманитарной помощи и дальше красным выделено, если кому-то придет в голову регулировать цены на основании этого перечня, никаких препятствий для этого нет, но это я бы поставил на самое последнее место,  а до этого примерно 10 других более важных.. Но они широко признаны.  В большинстве стран такие перечни есть, черным закрашены страны наиболее промышленно развиты - это Большая восьмерка, во всех остальных странах  не везде есть. Все я заканчиваю. Перечни являются основой лекарственной политики. Дальше мы можем один пропустить, эту лодку, так. Выводы. Кто хочет прочитать, тот  может прочитать. Я закончил.

Шишкин С.В. Коллеги, ну, может быть, мы как обычно задаем вопросы после выступления основных докладчиков и обратим их ко всем сразу.. А сейчас с вашего позволения предоставим слово второму докладчику, который обозначен в программе нашего сегодняшнего семинара, это Давид Валерьевич Мелик-Мелик-Гусейнов.

Добрый день. Спасибо большое президиуму за предоставленную возможность выступить. Уважаемые дамы и господа. Тему, которую мы с вами сегодня обсуждаем, тема, которая станет еще более актуальной после 1 апреля текущего года, уже стала причиной раскола в профессиональной среде и полярные оценки того, что будет происходить после указанной даты, кроме как дестабилизации в отрасли, ее участников, ничего больше не привносят. Меняющиеся условия регистрации, проведение клинических испытаний, все эти темы как будто сегодня не существуют, существует только тема цен, ЖНВЛС и не более того. По сути, все лекарства, так или иначе, носят в себе определенный статус критического спроса. По сути, все лекарства можно отнести к категории жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, особенно в российских условиях, где процент самолечения очень высокий, где сравнительно низкая культура потребления медикаментов. Где до сих пор не введена цивилизованная система лекарственного обеспечивания, все понимают о чем, я говорю. Дефиниция понятия жизненно необходимого и важнейшего лекарственного средства Российской Федерации, сегодня размыто и, на мой взгляд, не имеет четкого определения. Тем не менее, рынок лекарственных средств в РФ стремительно развивается. В 2004-09 гг. объем рынка вырос в 4 раза. В 2009 году потребление лекарства «перкапита»  составила 23 $ на 1 человека, это на по 50% больше, чем по аналогичным показателям по Китаю, хотя на 550 раз меньше чем в США. Низкое потребление лекарственных средств связано с большой долей  out of pockets потребления медикаментов в России. По прогнозам к 2020 г. рынок вырастет аж  в 6 раз. Представляете, какая это колоссальная цифра, какой громадный объем. Натуральный рост по отдельным позициям, особенно по сиротским заболеваниям, он тоже зашкаливает. Вот данные Павла Андреевича Воробьева приводим. В 50 раз возросла доступность так называемых  препаратов факторов свертывания крови. Первая причина же всех проблем, которые мы сегодня обсуждаем, это, несмотря на те бравурные формулировки, которые вы только что видели на экране, проблема существует. Первая причина этой проблемы - это постоянный поиск баланса интересов. Вот как бы рынок должен  действовать по рыночным правилам, развиваться согласно рыночным законам, а, с другой стороны, государство выступает гарантом реализации социальных обязательств на фоне низкого благосостояния населения, на фоне отсутствия национальной лекарственной политики, на фоне других проблем, связанных допустим с низкой квалификацией врачебного института. При таком выборе интересы рынка версисоциальная  ответственность, ставка государства очевидна. Государство делает ставку на социальный аспект. Почему сегодня государство выбирает социальную ставку? Во-первых, отсутствует какой-либо внятный принцип лекарственного обеспечения для широких масс населения. Быстро внедрить страховые принципы лекарственного обеспечения в России невозможно, это все прекрасно понимают, поэтому выбор очевиден. Тотальная зависимость рынка от импорта при нестабильной экономической ситуации. Любая флуктуация курса валют приводит к изменению цен на лекарственные средства, что мы видели в 2008-2009 году. А представляете, если бы при такой импортозависимости, работал бы страховой принцип лекарственного обеспечения.  Принимая во внимание уровень развитости стран страхового института, я за скобками имею в виду принцип ОСАГА, мы понимаем, что могло вообще произойти в этой ситуации на фармацевтическом рынке. Ну, и как важный фактор, который также является аргументом в пользу государственного выбора, выбора социальной ответственности, это рост социального напряжения, подогреваемого в средствах массовой информации. 80% так называемых активных юзеров лекарств, это активный электорат, нельзя об этом забывать. Но, начиная с 91 года, государство пытается регулировать хотя бы минимальный перечень лекарств, каким-то образом подходит к этому аспекту. Вот в 91 г. был утвержден первый перечень ЖНВЛС, который преследовал сразу две цели. Во-первых, это неотложные меры по обеспечению населения  и учреждение  здравоохранения лекарственными средствами. И вторая цель - развитие фармацевтической промышленности. «ЖНВЛС отнесены к продукции, которой обеспечивается»,-  цитирую, «приоритетное развитие производства, первоочередное выделение необходимых финансовых и материально-технических ресурсов», т. е, судя по этим двум формулировкам, государство село на два стула одновременно. Вроде бы, как и бизнесу надо дать возможность развиваться, ну, а с другой стороны обеспечить элементарный доступ к лекарственным средствам  для широкой целевой аудитории. Прошло с тех пор почти двадцать лет, но ментальность списка ЖНВЛС существенных каких-то принципиальных изменений не обнаружил. Задача, которая ставится перед перечнем ЖНВЛС в 2010 г.,  безусловно, это регулирование цен и стандартизация услуг по оказанию медицинской помощи. Препараты из списка используются при оказании всех видов медицинской помощи и обязательно должны быть в наличие в медицинском учреждении. Следствие из этого всего - на основе перечня ЖНВЛС формируются стандарты оказания медицинской помощи. Здесь вот есть определенная странность, стандарты формируются по созданному списку, а не наоборот, как это делается во всем цивилизованном мире. При обновлении стандартов соответственно будут вноситься изменения в список. А что мы имеем на практике в результате всего того, что я сказал. А на практике определенного бюджета за списком ЖНВЛС сегодня не стоит. Но регион якобы даны разъяснения, что перечень ЖНВЛС является основой создания списков  для дополнительного обеспечения лекарственных средств, для местных региональных льготников и для закупок, для целей госпиталей.  Отвечает ли перечень ЖНВЛС другим государственным гарантиям или стратегическим  проектам, о которых мы сейчас очень часто говорим, в СМИ об этом тоже пишут, тоже очень активно? ЖНВЛС отвечает  целям 100% государственного возмещения в рамках государственных компенсационных программ лекарственного обеспечивания? Нет. Обязательный перечень лекарственного средства в аптеках? Нет. Формулярный перечень учреждений здравоохранений? Нет. Стратегия развития «Фарма 20-20», развития отечественного фармпрома? Ответ очевиден. Сегодня наибольшая доля представленности ЖНВЛС, это данные нашей компании, компании «Фармэксперт», которые мониторирует рынок, наблюдается  в государственном сегменте. В госсегменте доля ЖНВЛС - 85%. Вывод. Государство пытается оптимизировать свои собственные расходы. В коммерческой рознице - это всего 35 %. Напрашивается очевидный вывод, что, безусловно, делается ставка на собственные расходы государства и их оптимизацию. Однако откуда берутся эти расходы, и куда они направляются? По случайному стечению обстоятельств, тут, наверное, другие комментарии излишни, почему-то расходы государства на лекарства государственного обеспечивания  равнозначны по своему объему с доходами государства, поступившими в бюджет от таможенных пошлин, от НДС, от различного рода других налогов, т.е. в бюджет вошло в 2008 г.  4 млрд. долларов США от этих вот налоговых вещей, и из бюджета вышло на государственные программы, за исключением программы ОНВЛС, которая является определенным образом, финансирование этой программы - это  денежные средства потребителей. Ценовая инфляция на препараты, обращающиеся в госсегменте, самая низкая из всех оставшихся сегментов. Какой бы ни был плохой, хороший 94 закон, но соответственно он работает. И вопрос: зачем регулировать цены на ЖНВЛС, если есть ФЗ 94 на госзакупки, вопрос, наверное, риторический. Нельзя забывать, что 70% рынка - это классический out of pocket  в России. Надо хоть как-то повлиять, безусловно, и на этот сегмент рынка, что в принципе является еще одной целью. Эта гармонизация системы наценок оптовых и розничных в субъектах федерации. Подумали, подумали и решили отрегулировать эти оптовые и розничные наценки по единой методике, которую соответственно спустили в регионы и регионы предложили свои некие поправочные логистические коэффициенты. Вот что получается. Мы взяли вот сегодня те наценки, которые уже утверждены в регионах, сравнили с теми наценками, которые сегодня имеются в регионах, так вот изменение наценки, дельта от наценки, которая сегодня и наценки, которая будет, составляет от -72% до 160%.  Вот такой вот размах. Кто-то сократил там, в два раза, кто-то увеличил в три раза наценку, т.е. напрашивается еще один очевидный вывод, цены на ЖНВЛС не снизятся. Но структурно рынок претерпит существенные очевидные изменения. Пытались мы разнести преимущества и недостатки в структуре ее изменения после 1 апреля в положительные и отрицательные такие вот сегменты и поняли, что шапку можно менять. Можно поставить плохо на место слово хорошо. И на месте хорошо слово плохо. В принципе эффект будет равнозначный. Хорошо, сокращение количества оптовых организаций. Да, сегодня на рынке 960 оптовых операторов, которые пилят пирог  из 16,5 млрд. долларов США. Отметим, что в Америке 800 млрд. долларов рынок, а дистрибьюторов всего 40. Пересмотр системы товарных кредитов между  участниками фармацевтического рынка. Да, возможно хорошо, потому что выживут сильнейшие. Однако кому-то придется в любом случае уйти, пересмотр ассортимента, выпускаемого отечественным фармпромом.  Да, наверное, хорошо, потому что кого-то с более рентабельной продукцией по счастливому стечению обстоятельств, не попавшею в перечень ЖНВЛС сегодня позволит реинвестировать в новые разработки.  Плохо, могут сократиться аптечные учреждения, могут, такой риск есть. Ужесточится государственный контроль, да, действительно. Дефектура отдельных  торговых позиций. В большей степени вот эти вот, на последний пункт хотел бы обратить ваше внимание, да, сократится дешевая продукция, но эту проблему можно решить одним очерком пера. В общении с профильными ассоциациями, мы спрашивали их, скажем так, проблемные поля, которые они видят в этом нововведении регулирования цен на ЖНВЛС. Все как  один в голос обратили внимание вот на 8 пункт, который был в официальном письме Росздравнадзора и в Федеральной службе по тарифам от 29 января, я зацитирую, позволю себе этот пункт. «Производители спрашивали, может ли производитель заявить для регистрации цену препарата, превышающую средневзвешенную цену отпуска отчетного периода, если в плановом периоде предусматривается увеличение его себестоимости». Был четкий лаконичный ответ. «Утвержденная методика даже при объективной их причине увеличения  стоимости ЖНВЛС по сравнению со средневзвешенными ценами отчетного периода, рост стоимости субстанций, рост акцизов на спирт, стоимость вспомогательных веществ, энергоресурсов, арендной платы и так далее, не предусматривает возможность регистрации более высокой цены в виду чего в подобных случаях Росздравнадзор будет вынужден отказать в регистрации цен». Вот такая была формулировка. А за этой формулировкой стоят конкретные кейсы. Очень интересные кейсы. Мы ту привели всего три, но поверьте, их тут гораздо больше. Например, компания «Полисан» выпускала витамин «Е», продавала, отпускала вернее по цене 40 рублей при себестоимости 32 рубля. В перечень витамин «Е» вошел со стоимостью 17 рублей за упаковку. Что делать компании? Снимать его с производства. Дальше фармпрепараты. Препарат «Отропин». Препарат снимали с производства в 7 году, по крайней необходимости его вернули в производства, был соответствующий госзаказ. Произвели его на 1.5 года вперед, т.е. положили его на склад. Государство вот этот вот объем не истратило. Продавали потом с 50% дисконтом от себестоимости, ну, надо было куда-то этот препарат девать, потому что он гниет на складу. Вот, и в ЖНВЛС в реестр вошла цена именно с 50% дисконтом. Что делать компании? Препарат соответственно опять вычеркивать из прайса, дальше «Фарм» отказался от 25 номенклатурных позиций на сегодняшний день. И еще один яркий пример компании «Петролакс», которая переоборудовала свое производство, вложилась в GMP, вложилась в линии и, безусловно, эти вложения пытается отбить за счет стоимости инновационного препарата «Полиоксидоний». Регистрация цены произошла на уровне начала прошлого года. Компания потеряла 30 млн. рублей на этом на всем. Из чего же сегодня сделан перечень ЖНВЛС РФ 2010?Ну, здесь зацитируем, наверное,  ту официальную формулировку. «В перечень ЖНВЛС включены 500 наименований лекарственных средств, из которых 222 из основного перечня ЖНВЛС ВОЗ». Возникает вопрос: почему российский перечень ЖНВЛС  меньше на 118 МНН, чем перечень ВОЗ. И 278 включены дополнительно. Возникает еще один вопрос: почему дополнительных препаратов больше, чем основных? Я думаю, что в дискуссии эти вопросы тоже каким-то образом найдут свое отражение. Но что хорошего. Нельзя постоянно дегать, дегать, нужно ложку меда в эту бочку дегтя добавить. То, что впервые список ЖНВЛС соотносится с физиологической потребностью Российской Федерации. Мы взяли рейтинг продаж препаратов в 2009 году ЖНВЛС препаратов, соотнесли его со списком 2010 года, это левая соответственно  сторона этого слайда и взяли заболеваемость, официальный отчет Минздрава 2008 год и в принципе, в принципе заболеваемость накладывается на структуру потребления, т.е. это есть хорошо. Ну, вызывает вопрос, наверное, чем же наполняют этот список? А наполняют его соответственно препаратами, которые вы сейчас видите на экране. В каждом сегменте мы представили здесь первую десятку. В целом по рынку десятка выглядит довольно таки пестро. Наряду  с «Орбидолом» стоит «Вилкейд», наряду с «Мизимом Форте» стоит «Бетаферон». Вот здесь как раз таки и есть, на наш взгляд, основная проблема: трудность перевода. «Vital and essential», что мы понимаем под этими двумя ключевыми словами, т.е. «Vital and essential» сегодня трудно применить, к примеру, к безрецептурным препаратам, которые вошли в перечень жизненно необходимых  и важнейших лекарственных средств. Отмечу, что они в доле своей совокупной в денежном выражении 20%, в упаковках аж 48% от общего объема продаваемых препаратов, отпускаемых препаратов в рамках перечня ЖНВЛС. Напрашивается очевидный вывод то, что принцип формирования списка ЖНВЛС в России сегодня крайне не прозрачен. Вымывание с рынка дешевого ассортимента, это процесс необратимый. Мы вот здесь специально для ретроспективы привели пример, начиная с 2002 года, ценовая сегментация в натуральном выражении, т.е. цены зафиксировали на уровне 2002года, вот как менялась структура потребления. Это вот все представлено в ценах 2002 года. Мы видим, что самые копеечные препараты с 25% практически за 8 лет сократились примерно до 8 %, т.е. очень существенно, активно  идет процесс  переключения населения на более дорогие более эффективные  препараты. Но включение, внедрение списка, который мы сегодня видим, это своего рода ускорит процесс вымывание дешевой продукции из аптечного ассортимента. В качестве резюме, наверное, хотелось бы обратить ваше внимание на основные, скажем так, качественные прогнозы того, что будет происходить со стейк-холдерами фармацевтического рынка до 1 апреля и после указанной даты. Государство, ну, сейчас оно обеспокоено регистрацией цен, формирование оптовых и розничных надбавок. Сегодня уже более 4 000, по-моему, торговых наименований прошли свою регистрацию цен в Росздравнадзоре, на сайте ежедневно меняется цифра. После 1 апреля, безусловно, государство будет осуществлять очень жесткий контроль тех регламентов, которые утвердила. Производители, мягко казать, в панике, оценивают риски с имеющимся портфелем, в большей степени ущемлены, на мой взгляд, отечественные производители. Ну и после 1 апреля начнется если не тотальный, то активный пересмотр продуктовой линейки. Производители будут сворачивать производство отдельных торговых марок, которые соответственно потеряют свою рентабельность в этой связи. Дистрибьюторы сегодня уже снижают закупки ЖНВЛС от производителей и препаратов из обязательного перечня аптечных учреждений. Такой осторожный оптимизм. Реализует своей промоактивности. После 1 апреля дистрибьюторы отказываются работать в некоторых регионах.  Возможно, повторяю, это и хорошо, потому что у нас очень много дистрибьюторов. Но если уйдет хотя бы один национальный игрок из какого-нибудь региона, это будет очень и очень существенно и очень больно для этого региона, потому что есть такие регионы, где работает, допустим, один федеральный игрок и 15 региональных игроков, т.е. это, конечно, существенный риск для некоторых регионов. Аптеки сегодня не понимают происходящего. После 1 апреля  осознают это произошедшее. Возможно, будет пересмотр количества аптек, представленных  в товаропроводящей цепочке, они сократятся. Ну, и нас ждет очередная волна распродаж государственных аптечных сетей, особенно в тех регионах, в которых, скажем так, признаны в преддефолтном состоянии, в частности Московская область с глубоко убыточным рынком фармации. Может стать в рейтинге, наверное, №1в этой ситуации. Потребители все ждут снижения цен до  1 апреля, но можно уже сегодня  с уверенностью сказать, что после 1 апреля их ожидания о снижении цен не оправдаются. Коллеги, на этом позволю себе закончить. Спасибо. Благодарю за внимание.

Шишкин. Спасибо большое. Коллеги, у нас есть официальный дискутант - Павел Андреевич Воробьев. Но я вот хотел предложить не высказываться, а задать вопросы двум докладчикам на понимание, вопросы, которые не связаны с оценкой. Поскольку было высказано много и интересных позиций, которые требуют обсуждения и прояснения. Может быть, если есть такие вопросы, их можно задать. Пожалуйста.

Винокуров. «Фармконтроль». Два  вопроса  к обоим докладчикам. Если можно, коротко. Правильно ли я понимаю, что когда государство начинает регулировать ценообразование ЖНВЛС, оно несет ответственность за доступность этих лекарств, т.е. те лекарства, которые попали в этот список, государство отвечает за их доступность на всей территории РФ. Это первый вопрос. И второй. Для решения какой задачи, если можно ответить коротко, сформулирован текущий список ЖНВЛС?

 Воробьев П.А. Вопрос к Валерию Давыдовичу. Вот вы обозначили, что вроде бы государство декларировало при создании этого списка социальную ответственность, доступность и поддержка отечественного фармпроизводителя. Все-таки, по вашей оценке, ,этот список в какой мере обеспечивает решения этих задач, а если он не обеспечивает решения вообще, то какие задачи сегодняшний список позволяет в принципе решать. И еще задам сразу еще пару коротких. Все-таки, можно какие-то аргументы в пользу того, что снижение цен все-таки не произойдет? С чем это связанно, что компания, которая сейчас заканчивается по внедрению нового механизма регулирования, получается, по-вашему, будет безрезультатной, если понимать под ее результатом ожидание снижения цен. По сдерживанию цен, результаты, по-видимому, будет. И вопрос к Андрею Петровичу. Все-таки не могли бы вы так концентрированно высказаться, в чем, есть ли не соответствие между теми требованиями, теми рекомендациями ВОЗа к формированию списка essential drugs и нашей практикой. Если они есть, то, по каким несоответствиям нам целесообразно воспользоваться международными рекомендациями. Вот ваша оценка, ваша позиция.

Шишкин. Пожалуйста, может быть еще вопросы? Я предлагаю всем.

Мелик-Гусейнов Д.В. Может быть, сразу начнем отвечать, потому что очень много вопросов. Вот коротко на ваши вопросы, думаю, они перекликаются с тем, что вы задали.  Государство выбирает две эти составляющие, насколько эффективно сегодня и выбирать социальную активность и ...не работает. Наверное, это вопрос к тем, кто составлял этот список.

Это не вопрос, это точка зрения. Для какой задачи этот список был сформулирован?

Воробьев П.А. Вы хотели спросить, на кого работает?

Да.

Шишкин. Коллеги, пожалуйста, представляйтесь каждый раз, когда идете к микрофону. Очень тяжело потом расшифровывать стенограмму.

Мелик-Гусейнов. Сложный вопрос на самом деле. У нас есть пример 91 года. В принципе тоже ситуация  в экономической системе  в РФ была не из легких. 98 г. вспомним. Та же самая экономическая нестабильность. И  каждый  этот период актуальной темой возникала тема из этих вот 4 букв ЖНВЛС. Соответствующее постановление принято в 91 году, в 98 году о нем вспомнили, пересмотрели и так далее. И каждый раз делали ставку и на развитие производства отечественного фармпрома и на лекарственное обеспечение. Но как показывает практика, историческая практика, ни в первом, ни во втором случае мы не получили ни одного и ни другого. Я думаю и в этот раз, это просто некая такая активность информационная, публицистическая активность, которая не будет иметь очевидного эффекта. Что касается снижения цен, почему мы не ожидаем, снижения цен, потому что все-таки ЖНВЛС,  я вернусь к тому слайду, который показывал. В рознице  - это всего 38%, это всего 38% плюс к тому, тот слайд,  который показывал наценки в регионах, т.е. разброс наценок от минус 76 до 160%. В принципе ничего не поменялось в целом в ценообразовании, в товаропроводящей цепочке, т.е. примерно там получается ноль на выходе изменений. Есть еще другой ассортимент, если производителей сейчас жестко зарегулировать и не дать им работать с ценой в сегменте ЖНВЛС, то, безусловно, производители будут активно работать более активно с ценовым  фактором не ЖНВЛС продукцией, что подстегнет рост цен на эту категорию товаров, поэтому в среднем по рынку ожидать снижение цен, наверное, наивно.

Шишкин. Не могу не задать вопрос, вы аппелирует к торговым наценкам, но ведь там механизм предусматривает регистрацию цены производителя  или первого импортера, там ведь принцип основания регистрации, они гораздо жестче, но они прописаны, чем это было раньше. Вот этот тоже механизм не будет работать?

Мелик-Гусейнов. Ну, вот я и говорю, что цена производителя, она будет зафиксирована на ЖНВЛС список, но в коммерческом сегменте, т.е. тот сегмент наиболее социально острый сегодня, т.е. тот сегмент, который обеспечивается сегодня денежными средствами. Ведь электорат - это всего 30% ЖНВЛС продукции. Оставшаяся часть продукции - это не ЖНВЛС список. Соответственно на этот не ЖНВЛС список цена производителя не фиксирована и здесь, конечно, же будет более активная работа компании производителя с ценой на эти препараты. Это как сообщающиеся сосуды.

Мешковский. Я попробую ответить, ну, прежде всего, значит, отвечает ли государство за последствие в своих действиях по регулированию цен, если я правильно понял, так. Я не буду говорить в данном случае о российской практике, о том, как понимается это за рубежом. Не только в рамках ВОЗ, рекомендации ВОЗ, но и в рамках политики по лекарствам  наиболее развитых стран, которые в этом отношении не очень ориентируются на ВОЗ, а ведут и разрабатывают свою собственную политику. Ответ положительный. Да, государство отвечает. Мы в последнее время, я больше занимаюсь вопросами обеспечения качества так и вот в последние несколько лет в документах индустриально развитых   стран к требованиям  качества, которые мы традиционно привыкли слышать, значит, безопасность, эффективность и фармацевтические аспекты. Очень часто особенно в США добавляется и доступность, имеется в виду,  именно ответ на этот вопрос. Если государство начнет зарегулировать  чрезмерные барьеры либо по качеству, либо по цене и нарушается система снабжения «supply chain». То государство виновато, поэтому здесь однозначно государство не должно допускать перерывов  в установившейся системе снабжения. Теперь вот более сложный такой системный вопрос. Значит, в чем разница рекомендации ВОЗ и нашей практики, вообще я бы начал с конца, я не вижу ничего общего практически, кроме самого понятия ограничительный перечень. Все остальное другое, начиная с определения. Я уже несколько раз повторял, что по определению ВОЗ основные лекарства - это лекарства, которые должны быть доступны и для лечения основной части населения. Под основной частью населения очень условно понимается очень условно 80%, ну, очень условно, так сказать,  для ориентировки. Определение перечня жизненно-важных лекарств, во-первых, дано много лет до того, как мы начали разрабатывать  перечень. Мы начали разрабатывать перечень в конце 80-х гг. Итак тот перечень, который был утвержден в 92 г.  Началась еще при Советском Союзе, тогда никто не подумал, чтобы дать определение. Определение было дано в документах  формулярного комитета в 2001-2002 году. Вы меня поправите, если  я ошибаюсь, так. Определение - это было направлено на спасение жизни, понимаете, это очень важно. Никто, наверное, не будет возражать против того, что в жизни нужно спасать, так. Но это совершенно разные вещи из другой оперы. И следующее, мне казалось, что я  уделил этому  внимание. Не понял. Дайте я договорю. Вопрос концепции. Определения разные, к перечню нашему концепции нет, системы взглядов. К перечню основных лекарств есть развернутая концепция, как его составлять, но в этом отношении наши правила более или менее совпадают. А вот как использовать нет. В рамках зарубежного опыта рекомендации ВОЗ дополненные национальным можно насчитать 10 примерно направлений совершенно разных использований. У нас официально согласно  постановлением правительства, которым каждый раз перечень утверждается только одна цель - регулирование цен. Я бы говорил не о том, в чем различается, именно в том, что похожего нет ничего. Спасибо.

Шишкин. Если есть еще вопросы. Да, пожалуйста.

Широкова Ольга, «Новартос Фарм». У меня первый вопрос, Андрей Петрович, к Вам. Когда вы говорили о критериях включения препаратов в позитивные списки, вы говорили о том, что комбинированные препараты не включаются, за исключением фиксированных комбинированных препаратов. Вот почему такой подход? Тем более мы знаем, что, например, в таких терапевтических областях, как артериальная гипертензия или бронхиальная астма, монотерапия практически не используется, в основном пациенты идут на фиксированных комбинациях или на комбинациях препаратов. Почему такой подход, тем более  что сейчас многие компании действительно выводят фиксированные комбинации, т.е. это два-три активных компонента в одной таблетке или два-три активных вещества в одном ингаляторе. С точки зрения фармокоэкономики, как правило, эти препараты дешевле и комплаэнтность у пациентов гораздо выше. Принять одну таблетку там или три. Вот почему такой подход к фиксированным комбинациям? Почему они не включаются в список? И сейчас, кстати, эта тема активно обсуждается в Минздраве по поводу того, что не включать комбинированные препараты в список. Вот на основании чего? Что за этим стоит?

Второй вопрос, Давид, у меня к Вам. Вот вы показывали табличку, где соответствие препаратов и заболеваемости, но вот насколько мы анализировали последний список, да, очень много новых онкологических препаратов туда не вошло или наоборот было исключено, т.е. если можно потом по этой табличке разъяснения получить. Спасибо.

Мешковский. Вопрос комбинаций довольно сложный. Я бы, прежде всего,  хотел еще подчеркнуть. Я, прежде всего, провизор, я не лечебник. Вопрос медицинский, мне бы не хотелось топтаться на поле медицинской науки и лечебной практике, поскольку это не моя чашка чая. Это первое. Я очень не люблю, когда фармакологи начинают рассуждать о фармации, потому что ничего хорошего из этого не получается. Я не хотел бы повторять той же ошибки. Могу попытаться объяснить. Дело в том, что если бы допустить комбинации в принципе, ну, мы, во-первых,  должны сказать, что по туберкулезу и ряду других препаратов комбинации входят в перечень ВОЗ типовой так. Во-вторых, с точки зрения ВОЗ - это лишь рекомендации каждой стране. Каждая страна если считает нужным, может добавить, ее никто не ограничивает, никто не запрещает добавить сколько угодно. Любая страна может вообще составить весь список, если ее специалисты считают, что надо делать из одних комбинаций, если кому-то в голову это придет. ВОЗ не является в данном случае и во всех остальных случаях наднациональным уровнем регулирования, и все документы носят чисто рекомендательный характер. Могу попытаться понять, прочему это произошло. Дело в том, что если открыть дорогу комбинациям, то потом ее будет очень трудно закрыть. Любая фирма будет доказывать, что наши препараты, наши комбинации самые лучшие. Дело в том, что преимуществ с точки зрения фирм производителя, преимущество комбинации - это то, что им можно дать торговое название, потому что здесь, особенно если трехкомпонентное, двухкомпонентное еще может обойтись без торгового названия. Если трех и более, то приходится давать торговое название.  А это уже идет против основных принципов перечня ВОЗ. Спасибо. 

Мелик-Гусейнов. Я буквально комментарии к таблице, да. Еще раз подчеркну, что мы не пытались придать этой таблице  глубокий фармакологический смысл, мы просто взяли, повторяю, объем продаж ЖНВЛС продукции за 2009 год, сравнили с рейтингом  самым значимым на залоги, и получилось, что худо или бедно эти рейтинги начали совпадать. Отмечу, что еще несколько лет назад мы лечились, не от того от чего умирали. У нас рейтинги венчают иммунорегуляторы и бифидобактерии, а умираем  мы от сердечно-сосудистых заболеваний, от онкологии. Вот сейчас есть такая возможность сравнить эти перечни в принципе, они на более таком глобальном,  на более такой высокой ступеньки классификации они  совпадают. Конечно, же проблема в структуре этих перечней. И когда уже стоит вопрос конкретный, чем наполнить эту структуру, вот здесь есть основные проблемы, которые нужно обсуждать.

Шейман. Высшая школа экономики. Давид Валерьевич, к вам вопрос. Продолжая все ту же тему, о последствиях  принимаемых решений, что же будет после 1 апреля? Если исходить  из Вашего очень пессимистичного прогноза, что будет? Ну, просчитывались ли какие-то сценарии возможной реакции государства  на вымывание дешевых  лекарств, то о чем Вы так хорошо говорили, и так далее. Да, топорные методы ценообразования, да много непродуманного, так сказать, да, спешка и прочее, прочее.                                                                                        Ну, вот, если возможны те последствия, которые вы обозначили, то каковы все-таки направления последующих действий? Корректировка методов ценообразования, или кого-то будут заставлять физически обеспечивать невыгодную, нерентабельную продукцию и так далее. Кто будет главным субъектом, на которого будет как бы  давить государство?

Мелик-Гусейнов. Спасибо за вопрос. Не согласен в отношении пессимизма моего.  Я просто хорошо информированный оптимист в данном случае,  и надеюсь, что все-таки фарма выкарабкается из сложившийся непростой ситуации.  Сценарий развития этой ситуации, безусловно, нами моделируется и, безусловно, есть как свои доминирующие силы, так и аутсайдеры. Нас сегодняшний день, таким, образом, разворачивается ситуация, что, конечно, самое слабое звено- это аптеки, которые, занимаясь только лишь лекарственным ассортиментом, уходят  в глубокую несознанку, нерентабельность. Поэтому вот единственная сегодня возможность аптекам выживать - это работа с нелекарственным ассортиментом. Последние  инициативы власть имущих говорят нам о том, что и этого ассортимента аптека скоро может лишиться. Прогнозировать, что будет предпринимать государство в нашей стране, вы, наверное, прекрасно  знаете, очень сложно, потому как все зависит от внутренней и внешней коньюктуры. Поживем, увидим, но на сегодняшний, повторяюсь, самым слабым, самым незащищенным звеном является самый последний этап товаропроводящей цепочки - аптека. С точки зрения рынка, с точки зрения рынка, я имею в виду.

Комаров Юрий Михайлович. Вопрос Сергей Владимирович, к Вам. Не кажется ли вам, что мы сейчас нарушаем основной принцип семинара, выслушивая только одну точку зрения. А те люди, которые все это готовили и перечень жизненно-важных препаратов и которые цены устанавливали и так далее, они почему-то вообще не присутствуют.

Попович Л.Д. Они не присутствуют по объективным причинам. Диана Олеговна сейчас в Госдуме вместе с Татьяной Алексеевной, у них письмо, подписанное Евгением Григорьевичем с приглашением сюда,  лежит, лежало на столе, они собирались приехать. Мы ждали их вот до последнего момента, но просто по объективным причинам после принятия вчера законопроекта во втором чтении, сегодня возникли моменты, которые заставляют присутствовать их именно там.  Что есть, то есть. По-любому материалы сегодняшнего семинара у них будут на столе, и мы сможем донести до них нашу точку зрения, поэтому, мне кажется, что никакой особой проблемы в то, что их сейчас нет, в общем-то, я не вижу. Ну, диалог нужно будет продолжать, конечно же.

Шишкин. Есть ли, коллеги, еще вопросы. Конечно, жаль, что не доехали сегодня авторы списка до нашего семинара, но тем не менее преимущество нашего семинара, позитивный эффект состоит в том, что мы имеем возможность здесь собраться, коллективно продвинуться в довольно сложной материи, что сделать индивидуально в общем, действительно, сложнее, чем коллективно-мозговым штурмом. И эти результаты зафиксировать и сделать достоянием уже более широкой аудитории. Вопрос, пожалуйста.

Самойленко Валерий «Общественное объединение медицинских работников». Андрей Петрович, к вам вопрос. Скажите, на Ваш  взгляд, в России существует национальная лекарственная политика вот в том виде, как в ВОЗ принято или нет?   

Мешковский. Ну, вопрос, конечно, риторический. Понимаете, у нас в законе и в действующем 86 ФЗ и я проверял в проекте, который вот рассматривался и рассматривается в Госдуме, эта же формулировка сохранялась. Правительство отвечает за реализацию национальной лекарственной политики. Но такой вещи нет, такого документа никто не видел, поэтому в данном случае правительство отвечает за то, чего нет. Много раз я поднимал это, извините за то, что я так рьяно, я несколько раз пытался поднять вопрос в печати профессиональной, в «Фарматеки», в других журналах, значит, полное молчание, никто не поддерживает ни администраторы, ни наши ученые медики. В мед. Академии им. Сеченова кафедры, где я преподаю, мы несколько лет назад перевели последние по тем временам последний возовский документ, он у меня есть на русском языке, так. И попытались, значит, его распространить, но когда зав. кафедры пришел в один кабинет, значит, министерского уровня, на него замахали руками и сказали, нет, не надо политики, нам не нужно. И здесь я вот тоже как говорится, поскольку вопрос наболевший процитирую одного известного политического деятеля прошлого века Владимира Ульянова, он же Ленин. В одной из работ он написал: « Там где есть взятка, не может быть никакой политики». Спасибо.

Улумбекова.  Ассоциация медицинских обществ по качеству. Давид Валерьевич, к вам вопрос. Что с Вашей точки зрения позволило бы  избежать дисбаланса цен после  1 апреля, после принятия этого закона. Что бы Вы вставили  в этот закон, чтобы избежать негативных последствий для населения, а именно повышения цен на ряд препаратов после 1 апреля.

Мелик-Гусейнов. Спасибо за вопрос. На самом деле, в своей презентации я говорил, что государство просто другой альтернативы сегодня нет, как регулировать цены, но на перспективу, безусловно, сегодня нужно разрабатывать более цивилизованные правила лекарственного обеспечения. Ту же самую национальную лекарственную политику, о которой тут говорят, ту же самую концепцию развития системы здравоохранения и которую пять лет, мы вынашиваем, но до сих пор не утвердили. Эти вещи должны быть живыми, они должны быть жизненно-определяющими для отрасли. Сегодня тот законопроект, который проходит уже второе чтение в Государственной думе, он уже немножко устарел, он уже отстает от повседневной, от необходимой практики. Нет в этом законе элементарных норм страхового лекарственного обеспечения. Вот поэтому через 3-4 года, когда мы придем к этим нормам, его придется пересматривать. Но на сегодняшний день, так как этого всего нет, нет нормативно-правовой базы, нет расчетов, нет специалистов. Другой альтернативы у государства просто нет тоже. Рынок должен быть рынком, тогда давайте, национализируем фармацевтическую отрасль, и будем жить как при Советском Союзе. 

Шишкин. Есть ли еще вопросы. Если нет, то я предоставляю слово профессору Воробьеву А.П.Воробьев П.А..Спасибо. Андрей Иванович Воробьев любит повторять в отношении отсутствующих здесь разработчиков документов: «Нельзя стучаться в отсутствующую дверь.» Ее нет, этой двери, поэтому никакого позитивного результата сегодняшнего нашего с вами обсуждения не будет. Никто не услышит, даже если вы куда-то что-то пошлете. Исходя из этого, мы будем продолжать сегодня беседовать. Главная проблема системы лекарственного обеспечения в нашей стране - это полное отсутствие системы, как таковой. У нас просто не существует никакой системы. Я имею в виду систему, как экономическую систему. Никакой концепции на сегодняшний день у нас нет. Что мы будем делать дальше, и куда мы с вами плывем - не знает никто. Совершенно справедливо было замечено, что тот закон, который был принят во втором чтении, без поправок принят. Из 300 с лишним поправок не принято ничего, о чем мы говорили. Там, в законе нет никакой концепции. Это закон ни о чем. Сегодня нет ни тактики, ни стратегии. К чему мы идем, что мы хотим - непонятно. Выходят какие-то странные постановления о регулировании цен. Всем понятно, что так цены не регулируют. Но, тем не менее, все строятся и дружно пытаются что-то сделать. У некоторых не получается, они говорят, что мы тогда не будем выпускать препараты. Или мы вообще уйдем с вашего русского рынка. Живите, как хотите. Это ведь реальные разговоры. Ведь показывают отечественного производителя, который 20 с лишним препаратов снимает фактически с производства. Вы, наверное, не обратили внимание на перечень:. Без полиоксидония никто не помрет и без витамина Е - тоже. Но без атропина нельзя жить, а другого атропина в стране нет. Понимаете, это ведь катастрофа. Это реанимация, это операции. Как это вообще все. А никак. Я думаю, что, конечно, что через колено сломают, заставят. У меня нет сомнений: придет ОМОН и все будет хорошо.

Обратите внимание, что главная концепция ВОЗ: государство должно обеспечить основными лекарствами население. Но про обеспечение почему-то все время не произносится. Это касается не физической доступности, а экономической доступности - больные должны получать основные лекарства. В нашей, так сказать, концепции такого вообще нет. У нас все время доминируют и все время обсуждаются только рынок, что больной должен купить лекарство. Это - не очень понятно. Сегодня по всем нашим расчетам, самым оптимистичным расчетам всего 8-10% больных людей имеют реальный доступ к лекарствам, т.е. получают лекарства за государственный счет. Все остальные 90% населения в случае заболевания получить лекарства не могут. Причем, обратите внимание, что если человек заболел онкологическим заболеванием, он не может получить лекарство, пока он не станет инвалидом. Только тогда он станет получать лекарство. Пока он не инвалид, он лекарство не получает, т.е. он может сдохнуть, но без лекарств. Цифры такие: до 400 тыс. рублей в год на одного больного. Но и 10 и 40 тыс. тоже цифры достаточно убедительные для того, чтобы понимать: люди не способны покупать себе лекарства. Да, диклофинак, эналоприл, гипотиазит купят - и все. Все остальное выходит в 10 тыс. и более и никакие зарплаты больных людей не позволяют им покупать эти лекарства, поэтому говорить о том, что люди покупают препараты это, честно говоря, абсолютно абсурдно. Движение должно быть в сторону обеспечения за государственный счет. Я сейчас не хочу дискутировать на тему: страховое обеспечение или бюджет, это второй вопрос, да, за счет чего, какого механизма должно быть обеспечение. Но то, что государство это должно делать, это безусловно.

Нам надо понять, для чего нам нужен перечень. Какой перечень, или какие вообще перечни нам нужны, и как будет использоваться этот перечень. Без ответа на все эти вопросы, нам идти некуда. Совершенно очевидно, что у нас в стране нет ответа ни на один из этих вопросов. Для чего нам перечень? Здесь уже говорилось о том, что в 90-х гг. перечень выпускался несколько раз, кстати говоря, не только в 92 г. Он так и назывался «Для поддержки отечественной фармпромышленности». Соответственно туда включали препараты без всякой доказательной базы, те препараты, которые выпускались в 70-х, 80-х, и даже 60-х гг. и от которых по-хорошему надо было бы освободиться. Задача поднять промышленность просто ради промышленности, честно говоря, непонятна. Давайте, тогда выпускать «Жигули» до бесконечности. Да, классику, хорошая машина, в принципе, она неплохая машина,, но ездить на ней не все хотят. Мне кажется, что фармацевтическую промышленность надо перенаправлять куда-то, а не поддерживать ее в том состоянии, в жутком на самом деле состоянии, в котором она до сих пор пребывает.

В 2000-х гг., мы сформулировали, что пречень для обеспечения населения необходимыми ему лекарствами. Сейчас мы снова возвращаемся к той же теме, перечень - это формирование единых цен на лекарства и в какой-то степени поддержка фармацевтической промышленности. Правда, я обращу ваше внимание, почему-то здесь об этом не было ни слова, что у нас появился перечень приоритетных препаратов для развития промышленности. Да, который вообще никак нигде не обсуждался, более того, по-моему, он даже не опубликован, официально его нет. А он, тем не менее, есть. Там 57 препаратов.

Но важно, что ни в том, ни в другом случае, ни в самом начале, ни в конце этой процедуры больные у нас не попадали в поле зрения при формировании перечня. Сегодня мы можем обсуждать, что федеральный перечень нужен для фиксации цен - наверное, но региональные перечни ведь тоже должны быть, потому что льготные категории граждан сегодня находятся на финансовом обеспечении регионов. Ясно, что регион должен составлять свой собственный перечень. Это 9-10% граждан. Кроме того, больничные формуляры, то, что есть во всем мире. Каждая больница имеет собственный перечень, потому что это оптимизация закупки лекарств и это, между прочим, гарантия качества медицинской помощи в больницах. У нас эта тема, на самом деле, существует и активно развивается, но на нее почему-то тоже обращают очень мало внимания. Кроме того, должен быть негативный перечень, т.е. тех лекарств, которые не должны финансироваться государственными фондами, перечень редко применяемых лекарств. Сегодня эта тема крайне важная, потому что за пять лет увеличивается в два раза применение редко применяемых препаратов. Сегодня этот список достигает 400 наименований, т.е. он уже больше, чем возовский перечень. Это препараты таргетной терапии, т.е. направленные на определенные молекулы, на определенные рецепторы, связано это с развитием биологической медицины, молекулярной, генетической диагностики. И это будет нарастать, обычные болезни, те, которые ВОЗ рекомендует лечить, они рассыпаются на глазах. Раньше у нас была лимфосаркома, сегодня больше 10 разных лимфосарком с разной терапии. Мы раньше имели инфаркт миокарды, инсульт, сегодня это совершенно разные болезни, инфаркт не один и инсультов много разных, это полиморфизмы различные генов связанных со свертыванием крови. Это все рассыпается на редкие болезни. И говорить сегодня о наиболее часто встречающихся, это вообще не цивилизованно.

Детский формуляр, примерный формуляр стационара и амбулаторный, наверное, все это нужно на федеральном уровне разрабатывать. Естественно, что здесь могут быть и единые и различные принципы и подходы. Единые принципы - четкие правила оценки технологии, структуры для оценки технологии, об этом немножко говорилось, должны быть доказательства эффективности. Мы почему-то забываем про исключение конфликта интересов, мы пытались внести в законопроект эту новеллу. Ее оттуда выкинули естественно: никаких конфликтов интересов у нас нет. Клинико-экономические показатели, гуманистический подход при принятии решений, это все должно быть в полном взаимодействии.

Если говорить о клинико-экономических показателях, то не очень понятно, что мы должны оценивать и как использовать при принятии решения. Просто ли затраты-эффективность, стоимости QALY. На сегодняшний день показано, что, на самом деле, это не оптимальный подход - стоимость года качественной жизни. Должны ли мы обязательно стоимость болезни, влияние на бюджет использовать? Экономическую оценку типичной практики или регистры пациентов, это скорее вопросы, чем ответы. Какая экономика должна лежать в основе принятия решения, не очень понятно, хотя все произносят слова «фармакоэкономика». Для больницы регионов очень важные методы анализа, которые у нас очень мало используются, но мы знаем, что есть больницы, которые достаточно активно применяют сегодня эти методы. Это ABC анализ, это VEN-анализ, это анализ DDD и частотный анализ. Это позволяет отрегулировать затраты больницы, затраты регионов, выбрать те болевые точки, которые необходимо регулировать, устранить препараты, скажем, с недоказанной эффективностью, которые занимают доминирующие какие-то позиции. Все это можно сделать.

Как будет использоваться перечень? Все говорят о том, что перечень - это ограничитель. Наша позиция, что перечень должен быть все-таки мотиватором. Мы все время строим препятствия, ограничиваем использование лекарств, а все-таки надо мотивировать использование лучших лекарств. Но мы докатились в своих ограничениях до того, что сегодня перечень является не просто ограничителем, а «исключителем» лекарств. Такого быть не может. Ведь теперь лекарства должны уйти с рынка, если не зарегистрированы цены. Их туда загнали в перечень, уже получается так, обманом туда воткнули. Они не могут зарегистрировать цены, потому что они не могут производить по таким ценам. Значит, они должны уйти с рынка. И 1 апреля все аптеки закроются на переучет, потому что все будут изымать препараты, которые не зарегистрированы по цене. Это колоссальная работа. Что такое обращение прекратить? Я плохо себе представляю, что это будет, но по факту, если читать буквальное, что там написано, так и будет.

Вкратце опыт нашего Формулярного комитета, мы работаем с 97 года, на сегодняшний день у нас 54 человека. Состав формулярного комитета за эти годы очень мало меняется. У нас принято заполнение сведений о потенциальном конфликте интересов, разработан соответственный СОП. Существует секретариат комиссии, президиум, есть структуры заявки, формализация решений. И каждый из препаратов рассматривается в течение трехэтапного процесса рассмотрения:. заявка подается в секретариат, которые свои решения выносит, затем - профильная комиссия специалистов и, наконец, президиум, который в том числе учитывает гуманистические вопросы, связанные в частности с тем, что лекарство может быть социально незначимым. Т.е. более там 100 пациентов всего в стране, но при этом они могут быть абсолютно здоровыми на препарате или умереть без этого препарата. Мне кажется, что это тоже, в общем, требует обсуждения.

На сегодняшний день у нас примерно 8-10 предложений в год рассматривается. Последнее время за месяц до рассмотрения обязательно предложения вывешиваются в Интернете, мы делаем рассылку примерно в 17 тыс. адресов и каждый может зайти посмотреть, оставить свое предложение, впечатление о заявленном препарате. Все наши заседания открыты. Всегда на заседаниях присутствует пресса. Обязательно присутствуют производители лекарственных средств. Мы приглашаем дополнительных экспертов с тем, чтобы иметь возможность максимально полно обсудить все проблемы. Обратите внимание, что решения у нас принимаются исключительно консенсусом, никакого голосования не допускается. И очень маленький процент отклонений. Связано это с тем, что все процедуры известны и описаны. И уже давно люди не приходят с предложениями, которые не вписываются в структуру заявки: нет доказательств чаще всего. Просто так  народ не ломится, поскольку все и так понятно.

До 2004 года Формулярный комитет формировал Перечень жизненно необходимых  лекарственных средств. С 2004 по 2007 гг. к нам прислушивались, и мы активно влияли, я не могу сказать формировали, очень много было дебатов и споров, но, тем не мене нам удавалось отстоять, в частности, например, онкологические препараты, которые тоже в 2004 г. пытались оттуда выкинуть. Нам удавалось поменять перечень ДЛО, перевести препараты с недоказанной эффективностью типа целебрализина, предуктала в список препаратов, отпускаемых только через комиссию, т.е. мы активно влияли на составление перечня. Но, к сожалению, с чего я начал, если двери нет, то стучаться некуда. С 2007 года двери захлопнулись.

Шишкин. Коллеги, спасибо большое. Прежде, чем продолжить дискуссию, я бы хотел зафиксировать некие ключевые 2-3 момента, которые объединяют наших докладчиков. Это констатация того, что существующий список жизненно необходимых и важных лекарственных средств не соответствуют тому, как такие списки должны формироваться, как они сформированы в международном сообществе. Не соответствуют или плохо соответствуют задачам, которые авторы, ну, государство декларировало при формировании этого списка. Ну, и вообще говоря, сложно судить о его соответствии, потому что принцип его формирования  и даже эти задачи сформулированы о довольно расплывчато и неопределенно. И, наверное, это уже какой-то консенсусная  вещь в  сегодняшнем нашем обсуждении, может быть и не стоит тратить время на повторение, констатацию того, что эти вещи не работают. Гораздо интереснее два сюжета, как бы почему, он не работает. Здесь возможны две развилки, потому что это есть ритуал, это есть имитация деятельности, а реальные интересы лежат в другом и, в общем, как бы ритуал выполнен. Может быть такой ответ, да. И второй вариант, что все-таки этот инструмент не тот инструмент  или плохо скроенный инструмент для решения тех справедливых задач, которые ставятся. По крайней мере, есть задачи, аргументы в пользу которых можно понять. Действительно,  есть задача поддержки отечественных фармпроизводителей, по крайней мере, не дать загнуться отрасли, это, понятно, соображения безопасности и прочего и так далее. И обеспечение доступности лекарств для населения, это социальная функция государства, действительно, эта задача есть. Так вопрос в том, что если существующий список плохо работает для решения этих задач, то значит, что этот инструмент вообще плох для решения задач, их надо решать другими способами: лекарственными страхованиями или еще какими-нибудь другими способами. Или можно с помощью того механизма, которое государство использует последние 20 лет - утверждение списка,. все-таки эти задачи решать, если не идти на массированное вовлечение финансирования государственного, потому что любые  масштабные программы лекарственные страхования - это все-таки увеличения государственного финансирования. Но нужно тогда как-то менять подходы к его формированию списка ЖНВЛС, к его использованию. То-есть, я вас призываю к дискуссии, вспомнить о той теме нашего семинара, которая была  зафиксирована, все-таки регулирование лекарственного обеспечения, зачем и как формировать списки лекарственных средств. Пожалуйста, если есть желающие.

Александр Саверский «Лига пациентов». Я призываю всех смотреть на ситуацию с точки зрения пациента, скажем так, человека, который в настоящее время достаточно просвещен, чтобы понимать или не понимать какие-то простые вещи, которые делает или не делает государство . На сегодняшний день то, что делает государство непонятно даже очень просвещенным экспертам. Эта та основная проблема, с которой мы  с вами столкнулись, я, по крайней мере, и люди, которые меня окружают. Я считаю, их и тех коллег,которые здесь сегодня выступали, достаточно серьезными экспертами,. Главный лейтмотив на самом деле не то, что происходит, а то почему так происходит, и объяснить это невозможно. И там дальше много всяких вопросов: для чего, зачем, кто, за сколько и так далее и тому подобное. Объяснить все это  нельзя. Простой человек - , потребитель, для кого все это делается, по определению не способен этого ничего понять. А риски, которые возникают  в связи с тем, что сегодня происходит? Во всех докладах практически, мы имели главное слово - это риск, неуправляемый риск. Зачем? Значит, месяц назад общественный совет при Росздравнадзоре принял решение, которое просит государство о том, чтобы ни одно решение в системе здравоохранении без общественных слушаний не принималось. Сколько-нибудь социально-значимое решение. Вот перечень жизненно-важных лекарств - это социально-значимое решение, которое, на наш взгляд, должно пройти такое же обсуждение, какое ФАС организовывал по вопросу медпредставителей. Это очень серьезная дискуссия для государства, для  самого. Выдержать довольно трудно, но это просто необходимо на сегодняшний день. Мы без этого не доверяем друг другу, мы не понимаем, что происходит и дальше это только будет усугубляться. И последнее, чтобы я хотел сказать о перечнях, для меня как для юриста уже  это нормативные акты, которые ограничивают конституционное право граждан 41 ст. конституции на охрану здоровья, потому что у врача есть право на выбор терапии, и он несет за нее ответственность. Государство, выставляя административные барьеры, разделяя препараты направо, налево, эти входят, эти не входят. Оно лишает и пациента тоже и врача тоже право на выбор терапии. Возникает главный вопрос: кто тогда несет ответственность за лечение пациента в стране?

Юрий Кристинский. Институт развития общественного здравоохранения. Попробую взять на себя неблагодарную роль и попробую проанализировать все с позиции государства. Итак, что же все-таки происходит. Какова позиция государства и как увязаны процессы создания и внедрения перечня с некоторыми непубличными вопросами государственной политики. Ну, понятно, что  интеллектуального ресурса у нашего руководства вполне достаточно, чтобы проанализировать ситуацию, и это было сделано. К каким же выводам пришли. Нужно ли создавать адекватную систему возмещения расходов на лекарственные средства? Нужно. Сколько она стоит? По различным оценкам, когда данные расчеты были представлены руководству страны, в них фигурировала цифра от 12 до 15 млрд. долларов США. Что примерно в три раза выше, 2,5-3 раза выше, чем объемы 2009 года. На вопрос почему? Было сказано потому, что много  инновационных препаратов, потому что высокая зависимость от импорта, от курса национальной валюты, потому что добавленная стоимость формируется за экономическими границами РФ. Что в этих условиях делать? Нужно ли вводить систему возмещения? Да, нужно. Ну, давайте сделаем первые шаги. В начале мы перетащим сюда производство. Каким образом? Инновационное? Давайте искать патентные дыры. Да, может быть это не этично, но законно. Давайте создавать препараты «Мету» не этично, но законно. Но если большим игрокам можно, если в свое время «Байрон» сделал «Варденофил» в ответ на «Синденафил», кто не знает, скажу, «Левитру» на «Виагру» по принципу мету. Почему нельзя тот же самый принцип исповедовать в России, даже не своими силами, а привлекая наработки зарубежных лабораторий, каковых достаточно сегодня на мировом рынке. Переносить производство джэн эйриков нужно, да, нужно, это будет формировать добавленную стоимость на территории России, можно ли вместе с этим снизить какие-то цены, да, конечно, можно и снизить значительно, в разы снизить по некоторым наименованиям, доля которых в системе покрытия должна быть большой. Но это требует времени. Сколько на это нужно времени, оценка была тоже где-то 4-5 лет. На что, по моей информации, была команда, ну, давайте, создавать соответствующую адекватную систему. Собственно по линии Минпромторга определенные действия предпринимаются. Как умеют, так и делают. Значит, сформированы госзаказы на разработку квази инновационных препаратов, на разработку препаратов мету, на локализацию производства, внедрения GMP, кстати, по поводу внедрения  GMP вчера приняли, все говорят  2014, на самом деле, 2018 год, потому что на конец 2013 года, выданные лицензии будут действовать до конца 2018. Таким образом, GMP у нас будет только к концу 18 года, если еще не будет дополнительных отсрочек. Но вопрос, какой GMP, у нас собственный или гармонизированный. Так вот какие-то процессы идут. В принципе понятные. Идут имеющимися ресурсами. С другой стороны, система здравоохранения. Это другая отчасти задача, т.е. промышленная политика, может решить локально-экономические задачи страны и отчасти облегчить решение задач системы здравоохранения. А что хочет система здравоохранения. Проблема заключается в том, что задачи для системы здравоохранения сегодня официально никак не сформулировано. Сформулированы задачи социально-экономического развития страны в целом, какая никакая концепция принята. Сформулирована задача демографическая. Дальше инструменты здравоохранения, в том числе лекарственного обеспечения не прописаны. Даже не описаны. Отсутствует концепция здравоохранения, отсутствует концепция лекарственного обеспечения. В рамках отсутствия концепции принимается концептуальный закон об обращении лекарственных средств, принят во втором чтении, сомнений в том, что будет принят в третьем,  нет. Такова воля. Конечно, закон создает определенные системные предпосылки для развития фармотрасли, системы обращения лекарств в целом. Хорошие, плохие споров много. С моей точки зрения, часть есть положительных, часть отрицательных. Но задачей глобальной, тем не менее, это не решает. Прежде чем решать локальную задачу в сфере обращения лекарственных средств, надо понять, какую систему здравоохранения, эта сфера обслуживает. Пока ответа на этот вопрос не будет, все остальные движения, телодвижения, они хаотичны и мало результативны. Здесь только локальные результаты каждого конкретного индивидуума, оперирующего в сфере обращения лекарственных средств, будут в той или иной степени удовлетворяться. Принимается перечень ЖНВЛС. В 91-92 гг. была четкая конкретная задача. Те, кто выпускал препараты  из перечня ЖНВЛС в России, не платили налог на прибыль и не платили, налог на добавленную стоимость в течение длительного времени. Да потом это было отменено, но, тем не менее,  была задача больше поддержки отечественного производителя. Перечень ЖНВЛС и тогда не решал ни коим образом задачи системы здравоохранения, потому что за ним не стояло никаких экономических инструментов и единственный экономический инструмент, который имеется у государства при реализации перечня ЖНВЛС, а их по большому счету два, это либо система компенсации расходов на лекарственные средства, которая отчасти действует при обеспечении больных в госпитальных учреждениях  и при программе ОНЛС, ВЗ, ДЛО и семь высокозатратных на залоги. Все. Глобально в масштабах страны никакой системы компенсации нет, предвидится, но когда не ясно, поэтому текущая задача перечня ЖНВЛС - это только контроль цен. При этом задача контроля цен в текущих условиях прямо противоречит остальным целям государства, которые оно реализует в фармацевтической отрасли. Хотим страховые программы развития, но не за счет активированного угля цены будут повышаться, хотим GMP, GMP повышает себестоимость фармацевтического производства, как следствие цены. Инфляция, курсовая валютная нестабильность, и в этих условиях мы пытаемся фиксировать цены. Бесполезно плюс ко всему происходит  эволюционное изменение структуры потребления лекарственных средств. Именно меняется качество потребления. Мало по мало потихонечку более современные препараты занимают всю большую долю в объеме потребления в Российской Федерации. А это более дорогие препараты. И если мы говорим о средней стоимости упаковки, то, конечно же, не смотря ни на что, она будет повышаться. Либо лекарств не будет вообще, либо она будет повышаться, при чем темпами не менее 12-15% в год  на период до 2020 года как минимум. Кстати за счет такого роста 15% в год, наш рынок, если подсчитать, увеличится в 2,5 раза. Без какого-то ни было участия государства, он сам по себе за счет изменения инфраструктуры спроса вырастет.  Поэтому тот перечень ЖНВЛС, который введен, я не берусь его качественно оценивать. Как он составлялся, что в него включено, это другой вопрос. Вопрос в другом, что сегодня он формально создан для того, чтобы защищать гражданина, а фактически он, создавая серьезные инфраструктурные проблемы в товаропроводящей сети фармацевтической отрасли ухудшает доступность лекарственных средств. Очень тяжело находиться в позиции черного пророка, но сегодня то, что мы видим, а мы видим, что производители многие декларируют цены, да, регистрируют их в Росздравнадзоре. Они говорят, мы не хотим ругаться, мы их зарегистрируем, но мы их поставлять не будем, потому что это ниже себестоимости, т.е.  плюс неадекватная система регулирования наценок, вместо создания системы компенсации, мы регулируем  цены и наценки. Одна проблема накладывается на другую, в итоге мы наверняка получим после 1 апреля отрицательный системный эффект, который отчасти будет выражаться в дефиците лекарственных средств по определенным наименованиям или даже фармакотерапевтическим группам, нозологическим группам в первую очередь.  И во вторую очередь как это ни странно этот перечень и регулирование на него приведут к вымыванию, ускоренному вымыванию дешевого ассортимента. Потому что в условиях того  ценового регулирования, которое мы сегодня приняли, дешевые лекарства просто не выгодно, не выгодно с одной стороны производить, с другой стороны оптовикам поставлять в регионы, с третьей стороны в многих регионах аптекам принимать на розничную реализацию. Вот такова система. В остальном, что касается схем терапии в условиях опять-таки российского законодательства данный перечень  равно как любые другие перечни, будь то формуляры, протоколы, стандарты имеют исключительно рекомендательный характер. Так устроено наше законодательство на сегодняшний день. Таково следствие первого федерального закона о разграничении полномочий между федеральным центром и субъектами федерации. Если у вас плательщик один, а исполнитель другой, а у нас три уровня федеральный, субъектовой и муниципальный не избежны противоречия. Поэтому, господин Саверский, хочу вас успокоить,  противоречия никакого нет и по большому счету, врачи на местах могут не следовать тем рекомендациям, которые спускаются им сверху в сегодняшних нормативно-правовых условиях. Да, конечно, все знают. Но с другой стороны, я считаю как раз, что это плохо. Как раз сфера здравоохранения, если мы хотим гарантировать единые стандарты оказания медицинской помощи по объемам и по качеству на территории всей РФ, конечно, нужно построение вертикали, нужно построение вертикали наподобие силовых структур. Но мы живем в других условиях. Однако еще раз подчеркну - федерализм - эта не та игра, в которую стоит играть, когда речь идет о здравоохранении. Иначе в масштабах страны у нас будут свои Швейцарии и свои Гондурасы, что по факту уже и происходит, и в потреблении лекарств, у нас потребление по разным регионам отличается в 25 раз в масштабах одной страны. Вот вам конституционные права как бы на деле. Все остальное доля расходов на здравоохранение от ВВП в прошлом году 5,8% , при этом доля государственных расходов 4% по сравнению с 10 в Европе, 16 в США. Заезженная цифра, я еще раз повторяю притом, что ВВП у нас несопоставимо ниже как в абсолютных объемах, так и в относительных. Предложения заключаются в том, что закончить историю с разработкой концепции здравоохранения, во-первых. В рамках концепции здравоохранения четко выработать концепцию развития системы лекарственного обеспечивания, в рамках которой, безусловно, ускоренными темпами предусматривать внедрение системы компенсации расходов на лекарственные средства. Сегодня разговоры о  социальной защите граждан путем введения перечня ЖНВЛС и регулирования наценок, это подмена понятий. Когда социальная функция, которая  в данном случае, может быть реализована только через адекватную систему  возмещения расходов, подменяется  контролем цен. Вот и все. Если вкратце. Спасибо.

Сергей Владимирович, можно ремарку по регионам, просто это важно достаточно. Саверский А.В.. В действительности этот процесс уже происходит. Перечни уже стали ограничением, потому что на разные перечни, у меня есть жалобы пациентов о том, что субъекты  федерации отказывают им в выписывании лекарств. У меня есть звонки в «Лигу пациентов» о том, что врачи не выписывают лекарства, потому что их там по разным причинам нет там, нет сям, в перечнях нет и так далее. Это реальность.

Шишкин. Спасибо. Сейчас вам дам слово, просто не могу не прокомментировать.Потому что я боюсь, что вы нас немножко уведете в сторону очень интересного вопроса, который заслуживает просто отдельного обсуждения, это действительно должны ли быть единые стандарты или единая политика по отношению к разным частям нашей страны или не единая. Но вот то, что, учитывая дифференциацию. Дифференциация социально-экономического развития  наших регионов, она почти совпадает с дифференциацией социально-экономического развития почти всех стран мира, вот. У нас есть и богатые и совсем бедные. Ну, примерно вот так вот. Если дифференциацию  стран мира взять за 100%, то у нас вот 75%, покрываем мы  различия между регионами. И в этих условиях моя позиция и моих коллег, то разговоры о единых стандартах, это все опять-таки ритуалы и это на далекую перспективу, но не на будущее. Но это может быть действительно, я не хочу эту дискуссию развивать. Мы это, может быть, действительно сделаем предметом отдельного обсуждения. А как двигаться, как эту дифференциацию уменьшать. Пожалуйста.

Винокуров «Фармконтроль». У меня было много слов по поводу этого перечня ЖНВЛС, но уже коллеги так его хорошо раскритиковали, что уже добавлять-то нечего. Но я бы обратил внимание на другие подводные камни, о которых коллеги умолчали. Вообще говоря, что происходит. Вот возьмем такой МНН «Цефотоксин», известный препарат, довольно популярный антибиотик.  Его себестоимость не сложно подсчитать. Цена за свифт, харбин, бандайк примерно 150 долларов за килограмм, то бишь 1 гр. стоит 15 центов, с учетом таможенной пошлины и привозки примерно  5 рублей. 2 рубля стоит  пузырек, 50 копеек - пробочка, и  того мы имеем примерно 7,5 рублей. Теперь что происходит дальше. Цена российских производителей «Бета», «Биосинтез», «Синтез»,  я беру текущие рыночные цены, мелкооптовые, регистрированные еще не все есть примерно 12-15 рублей, дальше идут индийские препараты 30 рублей, в Словении где-то 66 рублей, «польха»  в Польше 69 рублей, а «Аболмед» российский производитель- 70 рублей, «Комплат UK LTD», расфасованный на сотоксе 120-160 рублей. Мы говорим об одном действующем веществе. Теперь дальше «Цефтриоксон». Тут еще интересней. Стоимость субстанции примерно та же самая, поэтому себестоимость приметно такая же. Рекордсмен «Аболмед» 440 рублей. Это просто говорит о том, что у нас формируется система, я бы ее назвал, пред «и», избранный производитель производит избранные лекарства и продает по избранным ценам. Вот что мы строим. А что касается ЖНВЛС того реестра, который есть, это просто один из элементов системы, ограничения доступа на рынок, который включает в себя и клинические испытания, и очень правильно сказал Давид Валерьевич, потому что  то, что сейчас происходит это резкое сужение ассортимента. Для того, что бы те, кто остался  там, они собственно получили сверхприбыль. Я думаю, что фармацевтический рынок стал заложником своего быстрого роста. Все эксперты очень правильно предсказали, его бурный рост в ближайшие годы и поэтому он стал интересным, до него наконец-то добрались руки правильных питерцев. И вот именно это мы там и получим.

Власов В.В. . Высшая школа экономики. Уважаемые господа, я бы все-таки хотел запихнуть разговор в сторону перечней ЖНВЛС или как мне кажется правильнее называть перечнем основных лекарственных средств и еще более к перечню в принципе, как к инструменту. Дело в том, что есть разные инструменты. Вот один из моих самых любимых инструментов - это штопор, я ножечки вообще люблю. Вот штопор  - замечательный совершенно инструмент, но инструмент, который нужен только в определенной системе, в системе, где пьют пиво и водку, это совершенно ненужный инструмент. Вот любой инструмент, в том числе и перечень, как инструмент регулирования, он работает только в рамках системы. Я позволю себе сослаться на сегодняшних двух докладчиков и последующих выступающих, которые все сказали, что системы-то и нет. С одной стороны, это говорит о том, что значит, как бы инструментом делать нечего, а с другой стороны, это открывает определенные перспективы, т.е. я хочу сказать, что есть некоторая свобода. Во-вторых, я хотел бы подчеркнуть, что  очень важно, чтобы инструмент был хороший. Вот у меня повседневный ножечек, вот он швейцарский, да, и вот этот штопор открыл много самых разных бутылок. Те из вас, кто пользовался штопорами, знают, что штопоры из плохих ножей, они  сплошь и рядом при попытке вытащить пробку, распрямляются и обламываются. Да, да. Так вот  перечни, они тоже должны быть сделаны, как хорошие инструменты правильными способами, об этом сегодня говорилось, но я хотел бы обратить ваше внимание на то, что отсутствие правильных инструментов применительно к перечням не является дефектом только этой области. Потому что одно из первых правил формирование правильных перечней, правильных регулирующих документов, это создание их средствами, силами независимых комиссий, и об этом говорилось. Более того, я бы сказал безответственных комиссий, т.е. типа жюри присяжных только сформированных не из людей с улицы, а из специалистов. Обратили внимание, было сказано, что комиссия, которая бы не пересматривалась с приходом нового министра. Спасибо, хорошая формулировка. Так вот если эта комиссия правильная, ели она собрана из людей, у которых ясен конфликт интересов, то она будет создавать перечень, в котором, например, не будет «Орбидола», в котором не будет «Целебрализина», в котором будут лучшие, а не худшие антивирусные препараты и так далее и тому подобное. Ну, и, наконец, я бы подчеркнул, что перечень в том виде, как мы его рассматривали и вообще это джэнерический инструмент в том смысле как английский джэн эйрик -  универсальный, базовый инструмент. Вот в этом смысле штопор - это не джэнерический инструмент. Вот нож, довольно обще используемый инструмент. Кстати, не знаю как вы, а я умею ножами пробки вытаскивать, и очень хорошо это получается. Так вот им можно делать. Так вот ножом можно делать много разных вещей. Так вот перечень - это в принципе довольно универсальный, базовый инструмент, и когда мы сегодня концентрируемся около вот этого перечня основных лекарств, мы должны помнить, что вообще-то этот инструмент при правильном использовании, при правильной заточке, да, он может нам решать проблемы регулирования и медицинских вмешательств и приборов и услуг и «черта лысого». Это в действительности, довольно важный инструмент и я думаю, что вообще этот инструмент имеет очень большое будущее. Он никуда не денется, и какая бы система не была, в конце концов, построена, все равно без перечней, только правильно поставленных, никуда не идти. Так что у нас есть основания для оптимизма и этот инструмент надо просто точить и лелеять. Спасибо.

Шишкин. Так. Спасибо. Пожалуйста.

Улумбекова Г.Э.  Несколько слов в защиту регулирования. Я ставлю за скобку обсуждения вопрос перечней, по которым собственно мы, допустим, исходим из того, что перечень сформирован правильно и государство, безусловно, по правильно сформулированному перечню должно субсидировать население потребление лекарственных средств. Вот как мы сегодня субсидируем население из государственных или общественных источников населения. В пересчете по оценке ППС долларов на душу населения в год в амбулаторных условиях,  в амбулаторных условиях, я подчеркиваю, мы финансируем 45 ППС долларов на душу населения  в год.  Сколько за рубежом? В 4 раза больше. 190, практически в 4 раза, 190  долларов на душу населения в год. Да. Надо субсидировать? Да, надо и это одна из первоочередных мер, которые должно решать государство. Второй вопрос, тише, пожалуйста. Регулировать надо? Надо. Однозначно. Однозначно, надо регулировать. Для чего? Для того, чтобы обеспечить доступность лекарственных средств. И тех, которые субсидируются государством и тех, которые циркулируют на рынке. Если сегодня одна норма, принимаемая государством в рамках обсуждаемого закона, может привести, я не знаю, приведет ли, но эксперты говорят, приведет, может привести к тому, что ряд лекарств средств для нашего населения станет менее доступным, значит, нужно подумать о том, как сделать так. Чтобы другие лекарственные препараты, которые не попали в перечень, были доступными и для этого очень даже страны с очень  развитой рыночной экономикой, которых рынок, как говорится, да. А вот такие страны как, например, Великобритания, Нидерланды, Финляндия регулируют стоимость лекарственных средств не только вошедших в перечень, но и свободно циркулирующих на рынке. Сама видела приказ министра Великобритании, когда он обнаружил, что три препарата на рынке лекарственных средств вдруг начали зашкаливать. Вот в НЧС, наш аналог Министерства здравоохранения, жалобы пошли, что он сделал? И у него есть на это право. Выпускает приказ, регулируют цены, все. Снижайте, но не наценки, да. Но в результате предельная цена на лекарственные средства, циркулирующего на рынке, в результате снижения цены и производителя и регулировании наценок, в том числе, конечная цена есть, и они там договариваются, поскольку у них там вертикальная интеграция в  поставке лекарственных средств, упала, вот и все. Т.е. если встанет вопрос у государства, что в результате принятия этого закона у нас доступность лекарственных средств определенного спектра уменьшится, то, значит, надо будет регулировать, возможно, в том числе. Ну, а то, что субсидировать, обсуждать даже нечего.  И эти нормы о том, что государство должно увеличить объем субсидирования лекарственных средств, принимать необходимо в первоочередном порядке.  Вот моя позиция.

Винокуров В.И Еще можно маленькое замечание. Я просто хочу сказать, что в прошлый раз, я уже говорил, что перечень надо формировать совершенно по-другому принципу, что никакие ЖНВЛС туда включать не надо, что единственно возможный перечень, который должен быть на рынке, это тех препаратов, которые монопольно присутствуют на рынке для того, чтобы производители не могли извлечь сверхприбыль из их наличия. Если по лекарственному препарату существует 2-3 джэн эйрика, то конкурентная среда сама выровняет ситуацию. Поэтому в этом смысле можно говорить о монопольно присутствующих  позициях, то бишь опытом. Это первый момент. И последнее замечание, вот. Давид Валерьевич хорошо рассказывал, как вредны большие количество посредников на рынке. Так вот я что хочу сказать, дело в том, что в силу того, что рынок был развит, все вот эти небольшие компании, они могли  сюда притащить кучу джэн эйриков индийских и прочих, тем самым, понизив среднюю цену упаковки. А сейчас все это гавкнется. И останется только у нас только самые дорогие наименования. Они не вырастут в цене, но вырастет средняя стоимость упаковки, то, что нет этой дешевой части. И за счет этого начнется плавное увеличение цены. Дальше. Ежегодно мы будем получать инфляцию 12%, т.е. у нас ежегодно на 12% будут,  все цены расти. Вот что произойдет. Из-за этого цены вырастут. Если дальше распределения  будет расти, то средняя цифра вырастает.

Емельяненко Е.Б. Можно вот одну ремарку. Я вот ни той, ни на другой стороне. Меня зовут Емельяненко Елена, я директор компании «Synopsis» маркетинг для медицины. Вот по возможности компаний регулировать цены, опускаться по ценам, насколько они завышены или нет, я вам просто один пример приведу, да. Торги 2009 года в Минзраве те, которые проводятся за бюджетные средства. Вышла российская компания с препаратом гормона роста, следом «Протэк» опустился на 40-50% по импортному препарату. Вот вам результат. Вот есть ли, да, по  моим оценкам, насколько я знаю на онкологические препараты и на многие другие в принципе это три цены. На 25% компании свободно могут опускаться. Это факт. Плох или хорош этот список, ну, он существует. Мы по нему будем работать, я думаю, что коррективы всегда можно внести. Закон о лекарствах, ну, наверное, время назрело, да, т.е. мы как-то собрались в Высшей школе Экономики, и кто-то сказал, что во время кризиса хорошо принимать непопулярные меры. Ну, наверное, вот кто-то посоветовал, кто-то принял. Все. Спасибо.

Можно еще два слова.

Шишкин. Конечно, можно сказать, что мы приспособимся к любым условиям, и мы как бы выживем. Ну, да. Ну, мы то здесь собрались, в общем, все-таки для того, чтобы понять, имеет ли смысл и можно ли эти условия изменить, что бы, наконец, прийти от ситуации, когда нужно приспосабливаться  к ситуации, когда можно и нужно оптимизировать.

Емельяненко Е.Б. Коллеги, да, мы сейчас обсуждали вопрос по жизненно-важному перечню, да, но очень большая нагрузка лежит на, ну скажем, тех пациентов, которые не покупают, не получают лекарства по льготным спискам. Те, которые берут за свои деньги.  То, что говорил Павел Андреевич, т.е. наценка на лекарства, ну я не знаю, ну если не ежедневно в аптеках «Ригла», «36.6», она растет, мало того разница в цене «Ригла», по-моему, насколько я знаю «Протеку», дочернее предприятие «Протека», разница в цене 100-200 рублей на упаковку товара, т.е. это колоссальные вещи. То, что регулировать рынок надо, я думаю, если рыночные отношения не смогли срегулировать, то возможно государство, возможно в период кризиса.

Шишкин. Спасибо. Вы, видимо, не были  на нашем предыдущем семинаре, потому что как рам мы там обсуждали проблемы регулирования цен и эффективность этой политики, то сегодня у нас немножко другая тема. Михаил Александрович, по-моему, поднимал руку, да.

Ага. Ковалевский М.А.. Я хотел бы здесь, как бы тут коллеги правовые вопросы поднимали и экономические, мы все время говорим, конечно, здесь определенный центр такой: что это за документ такой, который выпустили. Какова его юридическая сила? Вот. И вторая вещь, мы знаем, сколько норм у нас выпускается властными органами и не все эти нормы работают. А иногда они работают так, что их авторы даже себе и не представляют, что они будут работать. Так вот, на самом деле, здесь самое главное, значит, все, большинство говорят о том, что рынок надо регулировать, но ведь разные методы есть регулирования, методы правового регулирования есть разные. Мы знаем, есть императивные нормы, императивные обязательные, есть диспозитивные нормы, значит, есть нормы принципы и они совершенно по-разному действуют. Вот то, каким образом, что это за нормы у нас, которыми утверждается вот этот перечень, это, в конце концов, как и всегда в жизни установит практика, в том числе и правоприменительная практика. То, что эти нормы, как коллега Саверский сказал, ограничить права граждан, я в этом абсолютно не сомневаюсь. Я могу, можно сказать, с этим солидаризироваться. Но с другой стороны, это не является таким диагнозом непоправимым, потому что у нас есть суду, у нас есть, можно сказать, административная практика. Я бы сказал следующие вещи то, что коллега Власов сказал, я  с этим согласен то, что действительно перечень нужен и если все-таки здесь Высшая школа экономики, поэтому люди, которые с математикой в ладах, вот. Я поэтому могу сказать следующую вещь. Я рассматриваю этот перечень, как определенным образом нулевое приближение к решению задачи, важной задачи, которую должны сказать, и всем нам ясно, что если вы выбрали нулевое приближение, достаточно близкое к действительному решению, у вас процесс хорошо сойдется. Но с нулевого приближения решения практически никогда не находится. А здесь это определенным образом, ну, достаточно новая такая сфера, поэтому очень важным является следующая вещь. Мне показалось для того, чтобы, так как  эта сфера новая, с самого начала невозможно найти правильное решение, потому что  есть даже такая теорема Шинона, можно сказать, всем известная в информатике, в которой говорится о том, что в любом объеме информации определенном существует всегда ошибка, вот. Вот здесь то же самое. Ошибки есть все и они встречаются, и поэтому важно поставить определенный механизм, который должен будет, механизм коррекции вот этого списка. Вот если мы вернемся к старому списку, о котором говорили, список, который действовал, ну, когда ДЛО, то там был специально придуман механизм....Это ведь тоже думали о том, что сделать жестким, закрытым или каким-то образом, можно сказать, абсолютно открытым. И был выбран промежуточный вариант, он делается, можно сказать, делается не полностью открытым, а делается еще вот с этой комиссией, которая комиссия, значит, говорит о том, что в особых случаях, значит, можно использовать и другие лекарственные средства. И вот здесь мне, казалось бы, следующее: как не было, если даже законодатель напишет о том, что не императивные, а обязательные, что там будет типа такого - расстрел на месте или еще что-то такое за  то, что выпишут эти лекарственные средства. Этот механизм действовать не будет, потому что если человеку нужно какое-то лекарственное средство, точно также как и регулирование этих средств, нам все время кажется, что ну, вот здесь вот, что эта за проблема этого перечня. Это что только в лекарственных средствах такая проблема  возникает. Нет. В любых жизненно-важных этих имуществ, в жизненно-важном имуществе такие перечни существуют. Если кто-то вернется во времена социализма, то вспомнят, что на стенах булочной всегда висел ассортимент, правильно ведь, да. И тоже пытались регулировать цены. Ну, вот предположим, ну булку сейчас можно продавать за 30 копеек, можно  за копейку продавать, и что в результате получится. Если это действительно жизненно-необходимая вещь, это вымоется из этой сети, и все пойдет на черный рынок, и все и будет действовать. Реальные экономические правила. Так вот поэтому здесь, я не знаю, будет ли здесь черный рынок лекарств, не будет черный рынок, но если сверх жестко закрутить и начнется  вымываться, а человеку нужно будет, такой рынок появится. Поэтому мне, казалось бы, и вот судебная практика, я уверен, что рано или поздно она пойдет по этому пути, она будет рассматривать это как элементы мягкого права и вот то, что Сергей Владимирович здесь говорил, о том, что обязательность. Какая там обязательность будет. И дальше должен быть определенный механизм, который бы позволял быстро корректировать вот эти все, вот такие все вещи, правовой механизм, которого, к сожалению, в этом списке рядом нет. То, что в списке по ДЛО, оно было.  Вот это все. Спасибо за внимание.

Кельманзон К.М.. Страховая компания ОАО «РОСНО-МС». Уважаемые коллеги, вот мы говорим о списке ЖНВЛС, который Министерство сейчас представило в правительство для утверждения. Но...нет, он еще не утвержден.

ЖНВЛС уже утвержден, вы что. 30 декабря утвержден. Уже идет регистрация цен по нему.

Кельманзон. Но вполне возможно. Но на сайте там написано, что он представлен на утверждение. Но мы не должны забывать о том, что у нас в регионах имеются другие перечни. А именно перечень для отпуска лекарственных средств льготникам за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации, это льготники, которые имеют льготы по постановлению 890. и вот мы пытались сопоставить все эти перечни с перечнем ЖНВЛС, разработанным министерством. Я могу сказать, что, во-первых, перечни, которые утверждены в регионах, они утверждены в рамках септальных программ государственной гарантии, и утверждены на уровне постановлений правительства субъектов РФ на уровне законов субъектов РФ. Они, по крайней мере, такие. Значит, в одном из регионов 160  лекарственных средств в перечне, утвержденном ЖНВЛС 495 наименований, остальные колеблются где-то 350-380, при чем они, эти перечни не совпадают полностью, т.е. там наличинтсвуют лекарства, которые отсутствуют в перечне ЖНВЛС  и нет лекарств, естественно, которые включены в этот перечень, т.е. другими словами мне представляется. Что регионы в данной ситуации будут выживать сами, не взирая на перечень, утвержденный Министерством Здравоохранения, утвержденный правительством, и формировать свою лекарственную политику тоже в рамках регионального субъекта. И я должен поддержать наших докладчиков, что пока эти вопросы не будут носить, решаться системно, не будут носить системный характер,  у нас вот такое лоскутное лекарственное обеспечение и будет присутствовать дальше. Спасибо за внимание.

Шишкин. Спасибо большое. Есть ли еще желание принять.... Да, пожалуйста.

Попович Л.Д. Высшая школа экономики. Ну, как я понимаю, мы пришли к тому, что на сегодняшний день наш инструмент ни штопор, ни ножик, возвращаясь к этой терминологии, есть некий список, смысловое назначение которого, в общем, из обсуждения экспертами, в общем, не очень понятно. Давайте все-таки, подводя какие-то, в общем-то, итоги или попытка сделать сухой остаток того, чего, о чем мы здесь обсуждали, попробуем себе ответить на вопрос: а что же собственно  данный инструмент должен открывать? Что же за бутылки должны быть и вообще бутылки ли это должны быть и как сейчас теперешний список можно превратить в тот самый инструмент, который будет эти бутылки открывать. Давайте в условиях нашей российской действительности, будем исходить из ноль гипотезы, что, конечно же, государственная задача - это, наверное, все-таки обеспечение, ну, наверняка, обеспечение доступности лекарственных средств при сохранении рациональности расходования средств, государственных средств. Ничего другого здесь не будет. Доступность лекарств при рациональности расходования лекарственных ресурсов. Что нужно изменить в этом списке? Нужно ли изменить список сам, сам перечень лекарственных средств и тогда он станет инструментом. Вот у меня собственно вопросы, да, к экспертам. Или нужно изменить подходы, процедуры формирования этого списка. Мы же видели с вами, что список в принципе соответствует потребностям населения по заболеваемости. Замечательно, значит, он, наверное, в принципе создан для того, чтобы решать вопросы доступности лекарственных средств при распространенных заболеваниях. В чем же тогда он плох как штопор? Давайте попробуем ну как-то чуть-чуть более четко  сформулировать, что нужно изменить сейчас в этом списке? Сам список или принципы его формирования для того, что бы конструктивнее выйти из сегодняшнего семинара. Нам действительно хотелось понять, почему на прошлом семинаре участники сказали, нам выгоднее выйти из этого списка, чем в нем остаться. Мы сегодня услышали вероятный ответ, да, ценовое регулирование не совсем правильно сделано. Но может быть тогда четче определиться со смысловым назначением этого списка, и вопросы ценового регулирования будут решаться по-другому. Давайте попробуем, если это возможно ответить на этот вопрос смысловое назначение списка так, как мы сами с вами ждем, чтобы мы -  эксперты, мы хотели видеть от него.

Воробьев П.А. Можно?

Шишкин. Да, пожалуйста.

Воробьев П.А. Ну, моя позиция, она простая, жесткая и многократно обсуждалась уже. Список может быть только для одной цели для того, чтобы государство знало, за что и сколько оно будет платить денег. Потому что если вы возьмете перечень существующий, то, там маразм на первый взгляд. Там есть препараты исключительно для стационаров. А при чем здесь амбулаторное лечение? А таких препаратов там - чуть не сотня. Получается мешанина, каша. На самом деле, не каша, потому что в стационарах платит государство, опять же мы сейчас не обсуждаем из каких фондов, но государство платит в стационарах. И там логика перечня и регулирования цен абсолютно нормальная. Да, государство регулирует цены на препараты, за которые оно само платит деньги. Но почему в амбулаторном секторе наоборот? Получается, что государство не платит в амбулаторном секторе, а цены регулирует. Вот программа «семь нозологий» - там государство оплачивает. Так там в два раза, это, кстати, не один раз там происходило, на 30% снижение цен. Я сейчас не знаю точные цифры, но в этой программе постоянно происходит снижение цен. Государство платит и государство устанавливает цены. И очень существенно снижает цены. И во всем мире такой же совершенно подход. Если государство платит, оно договаривается с производителем и снижает цены. Механизм это второй вопрос, опять же тут конкурентная ли борьба или просто  как Великобритания, и, Германия несколько раз делали: они на все препараты, за которые платит государство, на 10 % снижали в привентивном порядке цены. Механизмы есть. Но еще раз: перечень может работать эффективно только в этом случае. Во всех остальных случаях, если он просто так, если регионы делают свои какие-то перечни, которые частично будут состоять из препаратов, входящих в перечень жизненно-важных, частично не входящих - идиотизм получается. Обязательный ассортимент аптек - отдельный совершенно список. ДЛО, единственно работающий реально перечень, по которому закупают препараты вся страна - это другой перечень, он не пересекается с перечнем жизненно необходимых лекарств. 

Попович Л.Д.. У нас 8 перечней, да, я знаю.

Воробьев П.А.У нас их 25 и даже больше, если мы возьмем региональные, если мы возьмем больничные формуляры:, их тысячи получается. Но так нельзя жить. Это невозможно. Я еще и еще раз предлагаю только одно, что перечень должен быть основой для государственной оплаты лекарственных препаратов, как в госпитальном, так и в амбулаторном секторе.

Шишкин. Но, смотрите, Павел Андреевич, тут есть некая нестыковка позиции, когда перечень действительно на те препараты, которые возмещаются там полностью, частично государством, понятно и принцип его формирования, понятно, что здесь он может, и будет работать, как бы задача понятная. Вот гораздо сложнее вторая задача, когда у нас есть амбулаторный сектор, где государство наше в обозримой перспективе не возьмет такие обязательства, как в Европе и соответственно в массовом порядке возмещать не будет, но, тем не менее, беспокоится оп поводу того, что цены экономически недоступны для основной части населения. Отсюда дергается. Значит, вопрос вот в чем решать задачу обеспечения экономической доступности лекарственных препаратов  для некомпенсируемых лекарств. Можно ли с помощью списка или в принципе нельзя? Если можно, то опять-таки должны быть разные списки. Правильно ли мы делаем, что грузим все в один список разные задачи или делать, тогда делать идти на  разные, тогда много списков может это и правильно. Надо идти по этому пути.

Воробьев. П.А. Я не вижу никаких препятствий для того, чтобы государство взяло на себя оплату перечня. Сократите перечень в два раза, это делается очень просто: там полно дублирующих препаратов, в перечне нынешнем, например 42 препарата с недоказанной эффективностью. Ну, просто на 10% вжик - и нету. Уберите 100 препаратов, которые входят в сектор стационарный. Дальше мы посчитали, я цифры наизусть не помню, порядка 150 или 200 препаратов и так всем сегодня оплачивается:, психотропные, онкологические, сахарный диабет, бронхиальная астма, они и так оплачиваются. Значит, мы на самом деле, говорим всего про 100 препаратов, которые не оплачиваются всем гражданам страны. 100 - это точная цифра, вот из этих 100, во-первых, можно тоже немножечко подсократить, а, во-вторых, это наиболее дешевые препараты. И они не потребуют существенного увеличения на первом этапе. А не на первом этапе все равно вырастет во много раз рынок лекарств, хотим мы того или нет, есть ли у нас деньги или нет - нас заставят, потому что люди хотят жить, люди хотят быть здоровыми. Все равно государство будет платить, но первый год-два дополнительных средств может не потребоваться, если сделать просто рациональные подходы.

Кроме того, вы все время говорите, это ваша тема, любимая о софинансировании, ну, сделайте, эналоприл базовым препаратом для всех  ингибиторов АПФ и платите по цене эналоприла. Или сделайте эналоприл базовым препаратом для всех гипотензивных  препаратов. Есть же разные способы решения. Все классы гипотензивных препаратов там и b-блокаторы, антагонисты кальция в одну цену. Уже половина народа будет покупать, потому что это уже доплата, сооплата. Это - решаемые вопросы, если их решать, но если не решать, то, конечно, они останутся.

Шишкин. Пожалуйста.

Винокуров. В.И.Ну, коллеги, смотрите, все очень просто. Какая задача стоит, Винокуров «Фармконтроль», если задача стоит регулирование цен, значит, что нужно выбрать рыночно значимые препараты, т.е. оборот по которым выше некой критической цифры, обозвать их рыночно-значимые и на них начать устанавливать цены, тогда достигается, регулируется, я не к тому хочу сказать,  зачем это нужно, но тогда, по крайней мере, понятно, тогда никакое МНН здесь не возникает, здесь возникает список торговых наименований по которым происходит регуляция цен. Тогда автоматически дешевые препараты, которые сейчас относятся к списку МНН, они просто в этот список не попали, потому что у них оборот маленький. И тогда никакой проблемы бы  с этим не было. Что касается Росздравнадзора, у них есть вся статистика  по тому, сколько, каких препаратов обращается на рынке  хотя бы, потому что он их сертифицирует. Достаточно взять информацию по сериям и по объему и легко отсюда вычислить наиболее ходовые препараты. И по ним, именно торговым наименованиям, установить цены. Почему список сделан по МНН, это сложилось исторически, некоторые, наверное, просто забыли, что был период, когда выяснилось, что врачи будут выписывать рецепты по МНН, а аптеки будут предлагать пациентам это на выбор. Считалось, что пациент у нас может стать неким таким культифицированным покупателем,  который будет сравнивать «Ношпу» и «Дротаверин» и очевидно руководствоваться ценой при покупке. Это все успешно провалилось, но наследство то осталось. Для госпиталей список по МНН, он исполняет свою роль, есть разъяснения ФАС, в котором  прописано, что цены в документации должны содержать в себе МНН, по которым собственно происходит формирование цены, т.е. для того, что бы отдельное брендованное наименование не как бы не влияли на этот процесс. Но вот врачи как с этим  борются, например, тот же «Аболмед».  У них есть парочка позиций, которые он никому не продает, он включает их в лот и его выигрывают. Вот собственно говоря, что собственно происходит. Поэтому еще раз говорю, если ставить задачу регулирования цен, то здесь никаких МНН, никакого отношения к  ЖНВЛС, это не имеет, надо просто обозначить препараты, которые имеют рыночную долю, торговые наименования, и по ним тогда уже  регулировать цену. Если ставить это целью, по крайней мере, тогда, процесс имеет прозрачный характер, я не хочу сказать, что это хороший путь, но, по крайней мере, понятный. То, что происходит сейчас, это как скрестить ежа с ужом. Просто нельзя, понимаете,  механически переносить инструменты ВОЗ, это то же самое как сажать кукурузу  за северным полярным кругом. Ну, надо четко понимать ту задачу, которая стоит, и, исходя из нее, формировать инструмент. И после этого, собственно говоря, добиться ее выполнения. Но если задача непонятна, то искать смысла в инструменте бессмысленно, понимаете. Еще раз, если...Задача, на мой взгляд, задача регулирования цен ущербна по своей сути, но если уж следовать ей, то тогда список должен состоять из торговых наименований по препаратам, которые имеют определенную рыночную долю, не менее чем. И неважно, каким заболеваниям это имеет отношение, вот в данном случае это вообще не играет никакой роли. Цель, которая должна стоять перед государственными органами - это обеспечить, уменьшить затраты на здравоохранение для граждан. Она должна достигаться через расширение конкурентной среды, допуск производителей к широким наименованиям, облегчение процедур регистрации, облегчение процедур или отменой регистрации субстанции для отечественных производителей, облегчением доступа, т.е. для того, чтобы был выбор. Как вы не поймете, если в пределах одного МНН будет 10 джэн эйриков, цена автоматически рухнет.

Шишкин. Спасибо. Пожалуйста.

Саверский А.В. На самом деле, действительно, наконец, были перечислены инструменты регулирования рынка помимо перечня, это действительно и антимонопольная политика и доступ на рынке и все такое. Значит, в действительности еще раз призываю вас  смотреть периодически с точки зрения того пациента, который, к большому сожалению, заболел той болезнью, которая не лечится препаратом из перечня ЖНВЛС. Вот мы с вами вообще как бы порассуждать так, чтобы не было вот этого фрагментирования. Все, что мы сегодня с вами обсуждаем - это сплошные фрагменты  какой-то картины, которую можно сложить и так и эдак и вот так. Вот, бессмысленно обсуждать, не видя концепцию развития системы здравоохранения, не видя цифр, из чего мы должны эту картину сложить. И куда, в конечном счете, приведем. У нас с вами нет цифр ни по зарплатам врачей, я полгода, коллеги не дадут соврать, пытаюсь эти цифры добыть, их просто нет в открытом доступе. Мы не знаем, сколько на самом деле нам нужно лекарств, кто-нибудь назвал сегодня, вот мы сегодня серьезные люди собрались, обсуждаем, а кто-нибудь назвал цифру, сколько это стоит на самом деле и сколько должно стоить, хоть что-нибудь в таких масштабах. Где эти цифры все, у кого они. У нас нет базового понимание, что мы хотим построить, и  из чего. А мы что-то пытаемся обсуждать, какие-то штопоры, непонятно куда их приложить, извините.

Пиддэ А.Л. Российская академия госслужбы. Я вот сегодня очень внимательно все слушал и пришел к одному такому непониманию. А что такое жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства? Они вот жизненно необходимые для кого? Вот тут говорили, что есть разные этапы, вот Павел Андреевич говорил, что в одном случае это было для фармпроизводителей, фармпромышленности они были жизненно необходимы, и что она возродилась в 90-х гг. теперь в 2000 году для населения необходимыми лекарствами, в 2010 году используется эта аббревиатура, послушайте, жизненно необходимые, важнейшие лекарственные средства. Так кому сказать, что у вас ЖНВЛС не будет. Он просто сразу, он просто сразу,  он уже умрет сразу. Поэтому вот вопрос: для кого это ЖНВЛС? Для производителей, для провайдеров, для государства, для аптек  или для пациентов. Вот вопрос то в чем. Мы вот сегодня про все сказали. Вот «Лига защиты пациентов» пытается на пациентов перевести разговор, а мы все сказали: и про стандарты и про то и про другое, но ответа на вопрос у меня, например, не осталось. Почему используется такая аббревиатура? Жизненно необходимые важнейшие лекарственные средства и для кого они являются необходимыми и важнейшими? Вот я бы вот такой вопрос поставил впереди всего обсуждения.

Воробьев П.А.И его не надо ставить, потому что это в законе принято, там написано, что это перечень препаратов для обеспечения государственных нужд. Я вкратце.

Пиддэ  А.Л. Тогда и вопросы все исчезают.

Ковалевский М.А. Да, я хотел короткое замечание, Ковалевский, да. Я хотел еще раз сказать, значит, я хотел не согласиться с коллегой, который сказал о фармстандартах, о том, что целью может быть уменьшение экономических затрат пациента. Целью пациента, когда он плати деньги, является можно сказать не уменьшение, увеличение, а является выздороветь. Поэтому на самом деле и это у нас, мы все время забываем, на самом деле, о том, что любое регулирование цен - это означает ограничение конституционного права на предпринимательскую, но не запрещенную законом  экономическую деятельность. Вот, так вот конституция говорит, что ограничивать можно только в конституционно-значимых целях.  Так вот такой цели как уменьшение затрат пациента нету, но там есть прекрасно такая цель как здоровье и поэтому в самом названии, можно сказать, о том, что  жизненно необходимые, ну, скажем плохой перевод там все. Это означает, что значит, защита здоровья граждан, поэтому это конституционно значимое основание. И поэтому если бы наш, потому что мы знаем уменьшение затрат, вот, например, если в сфере может быть это, что в сфере больше всего покупает пациент, да по разным причинам он много чего может покупать. Например, мы помним какие-то там были «кубики-рубики», «тамагоши», вот эти все вещи. Понимаете, это не критерий конституционно значимый. Конституционно значимый критерий  -  здоровье, права  и законные интересы других лиц, нравственность, обороноспособность страны, безопасность государства и основы конституционного строя. Спасибо.

Шишкин. На этой оптимистической ноте, мы подошли к финалу, если только нет желание,  что-то активное жизненно важное нам сказать. Да.  Пожалуйста.

Кривошеев Г.Г. Я просто, Кривошеев, вице президент российской медицинской ассоциации. Дело в том, что ассоциация как таковая, начала заниматься этими проблемами, начиная с 77 года. И под каким углом зрения, что стало исчезать персонал из служб  и лабораторий, которые разрабатывают лекарства. Это произошло в связи с тем, что рынок пришел, и разорвалась цепь, бюджетное финансирование науки и разработчиков субстанций или как бы просубстанций и того звена, где формируются реальные доходы. Я посмотрел вот этот самый закон о лекарственном обороте и проект концепции Министерства промышленности, но, к сожалению, к великому, очень мелкие позиции в законе Минздрава. Потому что как раньше было, что начинают придумывать лекарства не из Минздрава идет идея, а идет из еще откуда-то. Сейчас «Цианид», разработчик «Цианид» очень много отрицательного, потому что мы в конечном итоге, в конечном итоге мы теряем  и разработчиков, ученых. Мы теряем и пациентов. Мы теряем наши многие приоритеты. Потому что самое простое пойти, как было  в 89, отменили животные инсулины и объявили, что теперь мы перешли на  генно-инженерное. Мне рассказывал генный инженер Московского эндокринного завода, как они сумели выжить в тот год, но Иван Иванович Дедов подложил страшную свинью этому заводу, а это был у нас единственный разработчик, им порушено все, что можно было. Хотя можно было найти и ассиметричное решение. Так вот я о чем говорю, если посмотреть на концепцию Минпрома и проект закона Минздрава, то они, к сожалению, не корреспондируются между собой. Хотя, в общем-то, вещи какие-то похожие, одинаковые в чем-то, но Минздрав расплылся в деталях. К сожалению, мы уже вышли за пределы, уже Дума как бы как говорят кто во втором чтении, кто  в третьем. Зачем мы вот тогда здесь сегодня собрались? Возникает вопрос. Пообсуждать, потому что нам это интересно. Может быть, и есть смысл, но толк-то какой. М должны были тогда это обсуждать, когда мы могли это еще как-то влиять на решение, а если сегодня мы влиять на решение не можем. Тогда зачем тогда мы, зачем  тогда Саверский тут говорит от имени пациентов, все равно уже ничего не изменишь. Уже будет так, как будет. Вот в чем беда, поэтому стучаться действительно в дверь, которой нет, правильно сказал Павел Андреевич, а мы сегодня пытаемся стучаться в дверь, которой нет, людей то этих нет. Нет ни депутатов, ни Минздрава. Все, спасибо.

Шишкин С.В. Спасибо. Вы знаете. Все-таки нам надо уже заканчивать. Наш регламент кончается. Но я не могу еще раз не отреагировать на тот вопрос, который подняли в начале: А зачем мы собрались, если здесь нет авторов, если решение уже принято, и что как бы толку от этого. Ну, да, нас не приглашали, когда все решения принимались, и сейчас принимаются решения, и никого не приглашают. Но если мы не будем обсуждать, если мы не будем продуцировать выводы, которые власть боится или не хочет или не может сформулировать и опубликовать, то нас никогда и не будут приглашать, понимаете. Если мы хотим, чтобы так ситуация и была, можно и не собираться, можно посидеть дома, смотреть телевизор и жаловаться на какие-то плохие у нас власти.

Я прошу прощения, профессор. Ассоциация наша существует с  93 года, мы думали, что кто-нибудь читает наши какие-то наши решения  и документы, шесть съездов было проведено, думаете, кто-нибудь читал, к сожалению, нет. Думаете, кто-нибудь будет читать ваши протоколы, к сожалению, нет. Поэтому просто так собрались, поговорили и даже интересно

Воробьев П.А. Я могу точно сказать, читают однозначно. Читают с карандашом в руках, за это вы не волнуйтесь, принимают другие решения, это второй вопрос, но читают.

Шишкин С.В.. Я тоже подтверждаю, что если текст качественно, так сказать, не качественно, ну, аргументировано, написан, то действительно читают с карандашом, а если текст то плохенький, ну, тут надо на себя и пенять.

Гольберт Евгений Витальевич, председатель общественной организации инвалидов. Мне кажется, что в перечне начинать, наверное, надо не с того,  из каких лекарств состоит перечень, а из того, насколько он дойдет до пациента. Вот сегодня я просто не знаю прецедент в перечне, который доходит до пациента в полном объеме, нет таких. Перечень ДЛО не доходит, по высокозатратным на залоги не доходит. Ничего не доходит в полном объеме. Я могу далеко не две минуты, не 20 минут способы, которыми можно, разделить пациента и лекарства, и пациента к лекарству не допустить.  Ну, вот краткий пример, в Калининградской области в программу техгарантии внесен  блестящий совершенно  пункт, что лекарства, которые выходят за определенный медицинского учреждения объем финансирования, оплачивается за счет медицинского учреждения. Вопрос решен, у меня на врача неприптолога пришел счет 1.5 млн., она на себе волосы рвет. Зачем она выписывала лекарства? Пациента надо было лечить, вот. Второй способ там же великолепный. Перевести психиатрических пациентов, которым нужны противосудорожные препараты, получать препараты к неврологу, у которого, во-первых, всегда очередь, во-вторых, не всякий невролог будет работать с этими специфическими пациентами. Что это значит? Естественно расход на лекарства гораздо меньше, вот, мне кажется, надо начинать именно с этого вопроса. Если создать систему донесения препаратов до пациента, во-первых, во-вторых, можно говорить уже о наполненности перечня. Покуда у нас остается на усмотрение, даже не знаю кого, возможность исполнения этих перечней, как бы не была подробно разработана база программы ДЛО, покуда это не будет сделано, говорить о составе перечня, ну, бессмысленно. Потому что перечень, исполняемый и перечень неисполняемый, или исполняемый частично имеют разные цели. Перечень неисполняемый - это, во-первых, основа для коррупции, а все остальное, во-вторых.  

Груздев В.В. Компания «NYCOMED». Первое, спасибо Высшей Школе Экономики за этот семинар, на самом деле, она крайне полезна. Понятно, что мы хотим, наверное, большего отражения в публичном пространстве, но мне кажется, что это просто дело времени, пока этот вопрос не станет более актуальным для всех. Значит, второй момент, в прошлый раз у нас была замечательная презентация  на прошлом семинаре профессора Юданова. Вот там говорилась о различных системах регулирования цен в мире, но в том числе в Европе указывалось два примера, ну, как бы, что в Европе есть тоже два вида систем.  И я подумал сейчас о том, что высказывались разные идеи о том, как должен формулироваться список ЖНВЛС, что должно быть основой его. Мне кажется, что политически для российского государства на нынешнем этапе его развития более или менее приемлемым для него примеры систем европейских  не США, не Япония, а именно примеры ЕС, Европы. А что такое Европа, это как минимум много социальных государств, конституционно социальных,  очень забюрократизированные системы с высоким уровнем госрегулирования. Это большинство стран Европы сегодня, да, при этом там есть рыночная экономика и так далее. Вот, мне кажется европейские примеры, это то о чем можно, более или менее, успешно как бы, да, продвигать, выдвигать в диалоге с государством. Какие-либо другие инновационные нововведения, да, они, скорее всего, будут абсолютно не восприниматься. Спасибо. Просто такое замечание.

Шишкин С.В.. Андрей Петрович, Давид Валерьевич, хотите ли вы кратко какое - то сделать  заключительное слово или в этом нет необходимости.

Мешковский. А.П. Нет, спасибо. Мне кажется, все ясно.

Мелик-Гусейнов Д.В. Да, тоже небольшая реплика. Спасибо Высшей школе, что дает замечательную площадку для коммуникации, потому что сегодня таких конструктивных диалогов, к сожалению, не ведется в стране. Да, спасибо.

Шишкин С.В. Коллеги, позвольте на правах ведущего, я сделаю такое заключительное суждения, я во второй части дискуссии сидел и ловил себя на мысли, что наши классические слова приходят на ум, произнесенные Черномырдиным, да, вот просто один к одному, да. Вот вроде бы хотели, задачи очень важные ставили и, похоже, что опять получится, еще не получилось, похоже, что опять может получиться, как всегда. Но это как бы смех смехом, а зададимся, а почему? А почему же так, а почему получается или может получиться как всегда теперь с этим новым списком и соответственно с этим регулированием цен на лекарственные средства. И мне кажется, что сегодняшнее наше обсуждение, меня, По-крайней мере, немножко продвинуло в ответе на этот вопрос, действительно, перед этим списком его авторы ставили и перед самим механизмом, который включен, ставили очень разные задачи. Изначально появлялись задачи, как бы актуализировали работу, это, действительно, рост цен  и снижение доступности. Одновременно там задачи, что нужно МНН, а не торговые наименования. Одновременно задача появлялась через какое-то время, в процессе, что надо было и отечественных производителей поддержать и другие задачи, да. Мне кажется, что происходит вот какая штука, что государство не держит рамку, одна задача продуцирует, начинает эту деятельность, потом появляется другая задача, предлагаются некие уточнения, решения, вписываются туда же, а  как это соотносится с первой задачей, все как-то не очень, как бы забывают. И в итоге на выходе мы получаем нечто, что мы не соотносили не с одной задачей по итогам и вот мы получаем как всегда, что не работает. Вывод-то из этого, вот какой для нас, для всех, что действительно, это может и один инструмент работать на несколько задач, может быть надо разные дифференцировать. Мне вот очень понравился анализ Павла Андреевича, разбить эти лекарственные средства, одни на одни задачи работают, другие на другие задачи работают. Но вот то, что это надо соотносить постоянно, не забывать о том, с чего мы начали и соотносить каждый шаг с исходной задачей то, что вот делают на Западе постоянно в этой практике. Потом отслеживают. У нас это не в наших традициях. Не в нашей практике. Отсюда мы и получаем. И в этой связи сегодня не раз, несколько раз поднимался вопрос, что вот нет концепции Минздрава, вот дайте нам концепцию, что вот там все было сказано, тогда мы поймем чего делать. Ну, вот мне кажется, что эта позиция не очень конструктивная. Во-первых, не дождемся, а во-вторых, никакая хорошая концепция  вот не убережет нас от этой проблемы. Потому что в концепции тоже только общие вещи формулируются и для того, что бы соотносить эти общие вещи с конкретными решениями, с конкретными механизмами. И надо постоянно эту рамку держать. Поэтому есть концепция, нет концепции.  Ну, если есть, то это, конечно, лучше, нет, это тоже небольшая проблема. Не надо ждать пока ее там разработают, и тогда у нас все будет хорошо. Значит, наша задача, как экспертного сообщества, помогать государству эту раку держать. Я думаю, что сегодняшний семинар в это внес определенный вклад. Спасибо всем большое.