Стенограмма

Семинар «Регулирование цен на лекарства:

возможен ли всех устраивающий компромисс?»

ГУ-ВШЭ 10 февраля 2010 г.

  

Якобсон Л.И., первый проректор ГУ-ВШЭ. Давайте начнем наше заседание. Я должен извиниться за то, что мы его начинаем немножко позже, чем  планировалось. Как мне сообщили,   ряд коллег  еще в дороге из-за пробок. Мы немножко подождали, сейчас начнем. Но я хочу заранее предупредить,  к нам будут присоединяться коллеги, нас будет еще больше, чем сейчас.

Состав аудитории свидетельствует о том, насколько интересна, важна и дискусионна сегодняшняя тема - регулирование цен на лекарства. Я не буду объяснять, почему эту тему исключительно важно обсуждать  в том формате, который принят на нашем семинаре. Многие из присутствующих уже не раз участвовали в его работе. Этот формат предполагает с одной стороны очень откровенный разговор,  с другой  -  разговор компетентный, взаимоуважительный. Мы рады, что  на нашей площадке - на площадке Высшей Школы Экономики  уже не первый  год встречаются люди, заинтересованные в развитии здравоохранения и вместе с тем, рассматривающие его проблемы  с разных позиций  -   с позиций медиков и с позиций экономистов, социологов. Притом, что в здравоохранении вообще, что не тронешь, все болит. Ну а  тематика фармрынка,  конечно, одна из самых  болезненных. Мы к ней давайте прикоснемся, и  я думаю, что выйдем не некие конструктивные предложения. Тем более что подзаголовок сегодняшней темы: «возможен ли всех устраивающий компромисс?».  Я подозреваю, что "даму, приятную уж совсем во всех отношениях»,  мы сегодня с вами не обнаружим. Но вот  может  не совсем  так, чтобы каждого устраивающий компромисс, но компромисс, устраивающий большинство, а самое главное, идущий на пользу  системе здравоохранения,  фармацевтическому рынку  и его участникам, по-моему, нащупать можно.

После этого оптимистического заявления, дай бог, чтобы оптимизм мой оправдался, я хочу представиться людям, которые впервые посетили наш семинар: - Якобсон Лев Ильич первый проректор Высшей Школы Экономики. А сейчас с докладом выступит профессор Московской Финансовой Академии при Правительстве РФ Андрей  Юрьевич Юданов. Пожалуйста.

Юданов А.Ю. Уважаемые коллеги, я действительно представляю Финансовую академию, но это совместный доклад, подготовленный вместе с Еленой Алексеевной Вольской,  Марией Николаевной Денисовой , Ниной Григорьевной Шамшуриной из Московской Медицинской Академии им.Сеченова, достойнейшего  медицинского вуза,  общепризнанного флагмана медицинского образования. Когда мы  обсуждали тему с организаторами семинара, то  такое академическое название  «Концептуальные  подходы к регулированию цен на фармацевтическом рынке», именно концептуальные, мне подсказали как раз организаторы. Я же страшно обрадовался возможности сосредоточиться на принципиальной стороне дела,  потому что очень много делается конкретных шагов, а вот насчет концепции, насчет того, строить ли мост вдоль реки или все-таки поперек, вот это очень редко обсуждается,  что собственно я и попытаюсь сделать сейчас.

Нам предстоит рассмотреть  полный набор вопросов, касающихся проблемы (см. слайд). Некоторые из них  выглядят наивно вроде первого вопроса: «Надо ли регулировать цены на лекарства?». Сегодня, когда все решения на высшем уровне приняты,  об этом вроде уже неприлично спрашивать. Но, тем не менее,  если мы пытаемся разобраться в ситуации, то надо понимать все-таки, зачем мы в это регулирование впутываемся, делают ли это другие страны, какие цели мы преследуем, какими инструментами будем пользоваться, и что именно собираемся регулировать.

Итак, надо ли регулировать цены на лекарства вообще? Сегодня мы обсуждаем проблемы фармацевтики, но делаем это, так сказать, на территории не фармацевтической, как мне иногда приходится.   В  данном случае это площадка Высшей Школы Экономики, что мне как экономисту   очень приятно.  Я хочу ваше внимание обратить вот на что:  цены никогда не бывают хорошими, они всегда слишком высокие, их, в общем-то, всегда  кто-нибудь хочет регулировать.  Но, одновременно, известно, что в  рыночной экономике в большинстве случаев  их все-таки не положено, более того, вредно регулировать.

Почему же это нужно делать (или, наоборот, не нужно делать) применительно к ценам на лекарственные средства? Что мне хочется подчеркнуть здесь, так это то, что на фармрынке нет классических причин для регулирования цен, которые  экономисты обычно упоминают. Речь ведь идет обычно о том, что надо  вводить регулирование  из-за монополизации рынка, из-за каких-то признаков недобросовестной конкуренции, из-за естественной монополии, словом, из-за вопиющих несовершенств в работе конкретного отраслевого рынка. Так вот:  никаких таких причин на фармацевтическом рынке нет.  Если мы берем суб-рынок  дженериков,  так сказать, лекарственных препаратов-копий, то там, на этом рынке, берешь любую разновидность популярного  дженерика и находишь  в продаже 20, 25, 29 вариантов одного и того же лекарства, выпущенного разными производителями. То есть конкуренция налицо и конкуренция серьезная. Это я не беру супер-популярных препаратов (скажем, деклофинак какой-нибудь), которые вообще могут быть на рынке в полутора сотнях копий. То есть с дженериками конкуренция явно соблюдена. Нет монополизма.

Где есть монополизм? В оригинальных препаратах. До истечения срока патентной защиты производить его может только фирма-разработчик. Но ведь этот монополизм государство создало. Это оно дало патентную защиту, чтобы стимулировать прогресс в здравоохранении. Нельзя же потом своим регулированием эти стимулы подрывать.

То есть классические мотивы для регулирования рынка лекарств отсутствуют, зато есть другие. Это надо четко понимать, что мы имеем дело не со стандартной процедурой ценового регулирования. В принципе рынок по-своему бы справился бы с этой ситуацией, потому что тут нет злоупотреблений. Но есть минимум три других момента. Во-первых, асимметрия информации.  На территории Высшей Школы Экономики, особенно пояснять, что это такое, думаю, не  нужно. Ничего не  знает пациент, про то, чем он лечится.  Получается какой-то призрачный  рынок с тенями, где  не поймешь что, не поймешь за что, не поймешь, с какими последствиями покупаешь. С таким высоким уровнем информационной асимметрии рыночная стихия, наверное, все-таки сама не справляется.  Второй момент - расщепление функций потребителя. Оно вообще есть всегда, на любом рынке. Но смотрите,  какие гротескные формы это расщепление выливается на суб-рынке рецептурных препаратов. Пьет таблетку пациент, решает, что ему пить, врач, платит (в идеале, во всяком случае) какое-то  страховое или государственное заведение.  Представьте себе, что мы так бы покупали шубу жене, да? Носила бы она, выбирал бы я, а платил сосед. Вряд ли сбалансированная реакция возникла бы на таком рынке. А в фармацевтике так происходит каждый день. Здесь это норма. Здесь функции потребителя разбежались на несколько субъектов.

И, наконец, третий момент - страховой характер потребности в лекарственных средствах. Вспомним, как в момент страшного землетрясения на Гаити, вдруг взлетают цены на воду. Почему так происходит? Потому что нет ее воды, простой воды, и люди, которые итак обеднели из-за разрушения своих домов и по всем, так сказать, понятиям о потребительских предпочтениях за бешеные деньги  ничего не должны были бы покупать. ни,  тем не менее, покупают  супердорогую воду.

Это  ситуация экстренности, которая внезапно создается и которая приводит к появлению неадекватных цен. А в фармацевтике такая ситуация неотложной нужды - каждодневная реальность. Например,  нынешний мировой кризис начался в Америке из-за массовых неплатежей по ипотеке. Так вот,  там были две главных причины личного банкротства американцев. Первая причина - потеря работы, ну, это понятно, а вторая причина  - это все, что связано с медицинскими и фармацевтическими делами. Ты заболел и не в состоянии оплачивать платежи, ты все тратишь на одни лекарства. И за любые деньги.

Вот собственно и все основания, почему приходится влезать сюда в регулирование этого рынка, и почему этим занимаются практически все страны. Я нарочно на слайде увеличил логотип PPRI, организации европейской, чтобы вы видели не просто буковки этой аббревиатуры, но и изображенную на нем карту. Там вся Европа . Это все члены некой организации, а вы видите, что тут написано: из 27 стран, входящих в нее, прямой контроль цен  применяет 24 страны. То есть стремление регулировать цены на лекарства - это совсем не антирыночная позиция, это просто рынок такой, где регулирование неизбежно. В том числе директивно устанавливают цены 19 стран, в остальных 5 законодательно предусмотрена стадия переговоров, но и у этих 19 тоже директивы не на пустом месте появляются.

Почему  еще государство никогда не откажется от регулирования? Демонстрирую слайд, рассказывающий  не о наших делах, а о германских. Там  ведь весьма либеральная экономика, германское государство просто так в рыночную саморегуляцию вмешиваться не любит. Но вы видите, как развивается индекс потребительских цен и индекс цен на возмещаемые лекарственные препараты. Инфляция растет, а цены на лекарства падают! Полный, оказывается, разворот тенденций провести можно с помощью этого регулирования. Ясно, что государство уже поэтому не откажется от регулирования цен. Потому, что оно очень эффективно, даже в условиях весьма либеральных понятий о том,  что себе может позволить государство, а что не может. То есть регулирование цен - это мощный инструмент экономии госсредств. И это страшно важно, потому, что медицина, здравоохранение  - это такая сфера, куда, сколько денег не кидай, все равно не хватает. Не хватает и в Германии, не хватает и в Швеции, нельзя быть таким богатым, чтобы хватало.  А тут видите,  благодаря контролю цен есть возможность сэкономить.

Посмотрите, что программа ДЛО дала  тот же результат, что и в Германии, но уже в нашей России.  Я так понимаю, что базовые термины , вроде ДЛО, я не должен расшифровывать для остальной, так сказать, не фармацевтической части публики. ДЛО, т.е. дополнительное лекарственное обеспечение, это, грубо говоря,  льготные препараты, которые со скидкой или полностью бесплатно  выдаются пациенту.  Оказывается, регулируя цены на них можно здорово сэкономить госсредства и в наших условиях.

Теперь обратимся ко второй проблеме: а зачем, с какими конкретными целями надо регулировать лекарственные цены? И эта проблема, она, может быть, больше всего и относится  к той стороне моего выступления, о которой я сказал, что  это концептуальный момент. Потому что некоторые цели они автоматически приходят в голову регулятору, а другие нет.

Государство, когда не хватает денег,  оно начинает экономить. То есть первая цель - экономия. И уж о чем другом, а об экономии государство не забывает никогда.  Вторая цель, которую постоянно бросают нам в глаза по телевизору - это ценовая доступность лекарств. Это бабушка, которая стоит у аптеке и  говорит: разве  можно за такие деньги купить лекарство? У меня на это пенсии не хватит.

Бабушке-то точно надо дать лекарство. И когда представители фармотрасли говорят, что это популизм, они неправы. Государство, демократическое государство обязано сделать лекарство доступным для бабушки. Другой вопрос, нужно ли ее ставить перед необходимостью самой его покупать. И нет ли  в этих сердобольных репортажах некого лукавства, когда показывают несчастную пенсионерку, и вроде бы, в ее бедах виноваты высокие цены. А на самом деле цены тут не причем:  она  должна   бы  была лекарство бесплатно получить. Так что, доступность лекарств - это непростая проблема, но от этого не менее важная, чем другие цели.

Третья цель, которую нельзя забывать, но которую очень часто забывают при регулировании, это полнота насыщения рынка.  Когда на полках не остается лекарств в аптеке, этой же бабушке становится совсем нехорошо, даже еще хуже, чем, когда лекарства слишком дорогие . Елена Алексеевна Тельнова, очень авторитетный в фармацевтическом мире персона, которая была, заявлена  в качестве участниц нашего семинара, но, видимо, не смогла приехать, любит рассказывать историю из своей бытности директором аптеки , когда диабетики штурмовали и били витрины,   потому что в продаже был не тот инсулин, был только свиной инсулин, от которого  у части пациентов возникает масса неприятностей  при использовании. То есть, чтобы там мы не регулировали, какие бы другие цели не преследовали, надо в первую очередь обеспечить насыщение рынка. 

И, наконец, при этом желательно не отдавать такой лакомый инновативный кусок экономики, как фармацевтика, полностью на откуп иностранцам. Это четвертая важная цель, особенно тогда, когда поставлена задача модернизации страны. Нужно как-то поддерживать фарминдустрию.

Теперь обо всем комплексе целей регулирования цен на лекарства.  Экономисты хорошо знают, что о магических многоугольниках целей говорят  только в одном случае, когда все цели вместе труднодостижимые, когда приходится одним жертвовать ради другого. В фармацевтике многоугольник целей регулирования является именно магическим. Вы понимаете прекрасно, что можно очень хорошо сэкономить, допустим, госрасходы и подорвать насыщение рынка.

В Румынии, в члене Европейского Союза, это успешно сделали в 2009 году. 4 апреля вступил их приказ № 75, и начались проблемы с лекарствами  и полный стоп внедрения на рынок новых препаратов. Фирмами были отменены процедуры регистрации новых оригинальных препаратов, потому что никто не захотел лезть на рынок с заведомо заниженными ценами. Это отдельная история и она еще связана с референтными ценами, и я к ней позже кратенько вернусь.

Следующий вопрос: Как регулировать? Есть две концепции. Одна концепция косвенного регулирования - ее придерживается меньшинство стран и самый классический пример - это Великобритания. Это что значит, что цена не регулируется. Что регулируется- это издержки и прибыли. То бишь попросту идут переговоры между фирмами и соответствующей службой правительственной, которые состоят вот в чем.  Фирмы дают свои предложения по ценам  и предоставляют одновременно развернутые бухгалтерские выкладки, а,  служба государственная проверяет, не слишком ли много фирма запрашивает прибыли и не пытается ли засунуть в издержки то, что является, на самом деле, скрытой прибылью. Если обнаруживают это, то приплюсовывают к прибыли.

Если мы разговариваем с прикидкой на российскую действительность, то от этой системы надо отказываться сразу, даже не пытаясь начать ее внедрять. Хотя вы понимаете, что как раз Лондон - то место, откуда мы черпаем информацию о том, как организовать жизнь, потому что там, на базе Лондонской Школы Экономики очень мощно действует все, что связано с изучением фармацевтического рынка. Нам этого нельзя при наших балансах, при нашей замечательной системе Российской системе бухгалтерского учета (РСБУ), которая успешно уже десятилетиями сменяется  на общепринятую МСФО, т.е. на нормальную систему бухучета, и все никак до конца не сменится. Короче говоря, ясно: это не для нас.

Прямая система регулирования принята большинством стран. Она базируется на А) контроле торговых наценок. Товаропроводящей сети устанавливаются какие-то максимумы, выше которых к цене производителя надбавок делать нельзя. Более или менее у нас эти надбавки регулируются также, как во всем мире, , хотя есть нюансы. Б) На регулирование цен производителей с помощью внешних и внутренних референтных цен. Что это такое?

Ну, во-первых, поскольку фармрынок очень разный для оригинальных препаратов и для копий, т.е. для дженериков, то я выделил на слайде эти его две составные части. Что такое внутренние референтные цены? Они относятся в основном к дженерикам и захватывают часть оригинальных препаратов (последние не во всех странах).

Идея  в чем: цена должна устанавливаться на неком едином уровне для всех препаратов с одним и тем же химическим составом. В частности, при наиболее распространенном варианте  этой системы используют пятый уровень АТС-классификации ВОЗ. Реже в одну группу объединяют все лекарства более высокого классификационного уровня (третьего или четвертого) и в этом случае в нее частью попадают не только дженерики, но и оригинальные препараты. Так делают несколько стран, в том числе самая значимая из них Германия, где, в том числе и по схожему терапевтическому действию в единую группу могут зачислить даже оригинальные препараты.

И вот, государство объявляет, сколько оно готово, так сказать, платить за любой препарат одной и той же группы. Скажем, есть на рынке 30 разных препаратов ципрофлоксацина с разными ценами. Государство берет и устанавливает одну общую (например, средневзвешенную) цену для них для всех. Или, как бывает чаще, ниже средневзвешенной. То есть сравнивают цены схожих препаратов внутри страны, почему это  и называется принципом внутренних референтных цен.

Внешние референтные цены - это то, что охватывает и дженерики и оригинальные препараты. Идея - сопоставить, сколько такой же препарат стоит в других странах. Вот посмотрите, на слайд: 15 лет назад  одна Канада этим занималась. Сейчас а) занимается весь мир б) посмотрите, куда стекаются справ,  или, там,  из Японии они все стекаются к  Европейскому Союзу. То есть весь мир смотрит на цены в Европе и по ним корректирует свои. Конкретные страны сравнения отбираются по разным принципам, как правило, с учетом географической, исторической близости, то есть  Испания будет обязательно смотреть на Португалию. Португалия будет обязательно смотреть на Испанию. Все присматриваются, сколько стоит тот же самый препарат в наиболее значимых для них странах. Соответственно устанавливаются цены.

Теперь я подошел, может быть, к контрапункту своего выступления. Что регулировать? Цены на какие конкретно препараты? Мировая практика с точки зрения широты охвата рынка схожа почти во всех случаях, хотя есть несколько исключений. Есть, скажем, Америка, которая формально не регулирует ничего. Хотя, на самом деле, это тоже  неправда. Это государственно США не регулируют ничего. А как только мы опускаемся на уровень их всеобъемлющих страховых обществ, то они-таки занимаются регулированием, причем по тем же принципам, что и другие страны. Ну, формально все же регулирования в США нет.

Есть Канада, которая очень мало регулирует, она регулирует только цены на оригинальные препараты, соответственно, использует только внешние референтные цены. Им  в свое время досталось с валиумом и либриумом  - знаменитыми успокаивающими препаратами, которые швейцарцами продавались, в Канаде завышено в 10 раз по сравнению с  европейскими ценами. Когда они поняли, как их дурачат, они решили, что,  по крайней мере, эту сферу они не упустят из виду.

Есть страны, которые регулируют цены на все препараты,  это тоже исключение. А вот большинство ограничивается регулированием цен возмещаемых  препаратов, то бишь только того, что в системе ОМС, как мы в наших терминах сказали бы, или иных вариантов  льготных препаратов. То есть регулируются цены на то, что достается человеку бесплатно, а, значит, на то, что, либо государственным образом финансируется, либо под государственным контролем квази-государственными  образованиями финансируется. Вот на это устанавливаются цены.

А у нас в России база регулирования другая - у нас цены устанавливаются на жизненно необходимые и важные лекарственные средства, ЖНВЛС. По этой аббревиатуре  может проверяться  начальное профобразование. Если вы можете произнести это без запинки, ЖНВЛС, значит, вы уже первое представление о российском фармрынке имеете.

Вот этот диковинный объект регулирования - это наша традиция. Во-первых, мы идем против международной практики. Во-вторых, вот этот самый знаменитый рынок ЖНВЛС он не однороден, объясню почему. В смысле цены он не однороден. Вот устанавливается какая-то единая регулируемая цена на ЖНВЛС. А половина этих ЖНВЛС, грубо говоря, идет по государственным закупкам или в системе этих льготных препаратов или на прямые закупки государства. То бишь фирма знает, что у нее будет большой объем закупок, она может идти на относительно сниженную цену, это нормально, это коммерчески выгодно.

Вторая же часть жизненно необходимых и важных лекарственных средств продается через аптеки, то есть никто никаких гарантий фирме  не даст, то есть ты, то ли продашь, то ли нет. Ясно, что вторая цена обязательно выше первой. Какая цена должна быть закреплена в регулирующих документах? Это патовая ситуация. Ни одна единая цена не может годиться для обеих частей рынка одновременно, потому что на каждом из них должны быть разные цены.

Две цены сразу установить тоже абсолютно невозможно. Если цена возмещаемых препаратов легко находится по иностранным справочникам госзакупок, то цена рыночная  по аптекам неизвестна.  Жди статистику соответствующего года, когда  будет обработано. Покупай, смотри, сравнивай. Невозможно установить научно обоснованную референтную цену ЖНВЛС, продаваемых  в аптеке, а потому непонятно, что регулировать.

Если же мы перейдем  к регулированию цен возмещаемых препаратов, то сразу решается и этот вопрос, и несколько вопросов, которые  нашему семинару, безусловно, в разных  видах приходилось обсуждать. Во-первых, в этом случае государство устанавливает цену на закупаемую им же самим продукцию. Это автоматически дает ему в руки возможность дифференцировать закупки по качеству лекарственных средств.

В чем суть дела? На рынке не может быть плохого лекарства. На рынке могут быть плохие яблоки. Но плохого лекарства на российском рынке не может быть по определению. Как только, так сказать,  гражданин N говорит: « не берите брынцаловский антибиотик, берите любой, но только не индийский и не  брынцаловский». Как только кто-нибудь произносит эту сакраментальную фразу, его надо хватать за ушко и тащить в суд, где обязательно с него сдерут деньги, потому что любой препарат, в том числе и произведенный Брынцаловом, прошел все государственные контроли, он качественен по определению. Это, если мы регулируем цены на ЖНВЛС. Тогда мы юридически обязаны признать все лекарства одинаково качественными. И установить для всех одинаковую регулируемую цену.

А у нас из восьмисот с чем-то производителей только тридцать производят по GMP, то есть приличного качества, а остальные, простите ... Это значит к 770 предприятиям есть претензия, как говорит Жванецкий, насчет парнишки, которому тщательнее надо руки мыть. А ничего нельзя сделать.

Другая ситуация,  если ты регулируешь цены не на ЖВНЛС, а на возмещаемые, т.е. на закупаемые государством препараты. Ты запросто тут можешь проводить политику дифференциации по качеству, политику мягкого, например,  вытеснения не-GMP препаратов.

Отличная совместимость у регулирования цен возмещаемых препаратов и с системой соплатежей. Если ты сам доплачиваешь из государственного кармана, тебе легко втащить в эту систему и пациента, который согласиться доплатить 50%, а может 25%, а может быть вообще 5 %. Известно по практике, что даже  пять этих процентов платятся с неохотой  и очень дисциплинируют объем потребностей. 

И, наконец, еще один плюс смены базы регулирования с ЖНВЛС на возмещаемые препараты: если вы покупаете то, на что стараетесь регулировать цены, то у вас автоматически возникают нормальные взаимоотношения с индустрией, как с партнером по контракту. Ты говоришь с ними: «ага, давайте, здесь вы нам в ценах уступите, а вот зато, мы сделаем вам это». Появляется нормальная схема взаимоотношений. Появляется то, что академик Полтерович очень любит подчеркивать:  не столько частно-государственное партнерство как фетиш, как модное увлечение, сколько создание условий, в которых государство и  частный сектор разговаривали бы друг с другом, а не в одно сторону все происходило.

Вообще хорошо бы перейти к тому, чтобы всем нам доставалось то, что нам положено. Ведь, когда в цивилизованной стране заболевает человек, то большинство лекарств ему достается бесплатно и не только «льготникам», а всем гражданам. Но для этого нужна политическая воля. Иначе все будет идти, как идет.

Обращаю ваше внимание, что прошедший первое чтение новый Закон об обращении лекарственных средств сохраняет регулирование по старой системе, с контролем цен именно на ЖНВЛС.   К тому же, он определяет жизненно необходимые и важные лекарственные средства, лекарства, очень широко, включая в том числе и лекарства «преобладающие в структуре  заболеваемости  населения РФ». Это означает, что при большом желании любой рыночно-значимый препарат может быть истолкован как ЖНВЛС. И на него может быть распространен контроль цен  без встречного обязательства со стороны государства каких-то, так сказать, движений по части организации его закупки, включения в систему возмещаемых препаратов или еще чего-то.

И последний вопрос на чем, я, собственно, заключаю  свое выступление.  Очень хочется, чтобы  проблема регулирования цен  решалась бы не в отрыве от других проблем, связанных с фармацевтикой, со  здравоохранением в целом. Нельзя отдельно продумывать проблемы стандартов лечения, формуляров, отдельно думать о системе возмещения и отдельно о ценообразовании. Как-то это надо свести вместе, простите. Потому что ежели у нас ЖНВЛС ни в какой прямой связи не состоят со стандартами лечения, если эти стандарты лечения никак не отразились на системе возмещения,  а контроль цен совсем отдельно идет, то разные части системы неизбежно будут вступать в острейшие противоречия. 

Что реально стоило бы делать? Во-первых, опереться на мировой опыт, на организации европейские. Дело в том, что нет в Европейском союзе выработанной единой позиции  и до сих пор там идет процесс становления системы. Значит, мы вовремя пришли. Они ищут, почему бы и нам не подключиться к этому процессу поиска? Потому что мы все время догоняем. А здесь, почему бы не влезть в это внутрь, не стать со-разработчиками общеевропейской системы регулирования лекарственных цен?

И, кстати сказать, научную подготовку реформ стоило бы сделать как следует, чтобы нам, наши высокие заказчики не два месяца давали на подготовку предложений  (формально заказ дают на полгода, но реально работать после того, как ясно, что открыто финансирование оказывается можно два месяца). А чтобы нормально изучить все стороны проблемы-то. Может быть в Румынию скататься, посмотреть, к чему негативный опыт приводит или в Австрию, не на экскурсионную поездку, а чтобы выяснить, как там вот только что, буквально год назад успешно ввели систему референтных цен.

Якобсон Л.И. Прошу прощения, я предлагаю в этой части заботы научных работников  не вытягивать вперед. Что делать  с ценами на лекарства?».  

Юданов А.Ю.Хорошо, но я тоже не о научных работниках говорю, а о том, что продукт-то, рекомендации-то от нас хотят качественные. Я вот о чем.

Якобсон Л.И Я как человек, подписывающий  каждый день контракты на проведение исследований,  могу об этом еще дольше говорить, но давайте все-таки о том, что аудиторию интересует».

Юданов А.Ю. Второй обязательный пункт - нужно стремится к достижению всех целей государственного регулирования, обязательно всех.  Не одной на выборку. Вот сейчас мы установим низкие цены и сделаем якобы доступными препараты. А они завтра исчезнут с полок или, что опасней, они не исчезнут с полок, но новые препараты никто не будет у нас в России регистрировать. А последнее реально, имейте ввиду. Что фирмы «в знак протеста» уберут с полок текущие ходовые препараты, этого, наверняка не будет. Не уберет  большинство инофирм, не захотят ссориться напрямую с Россией. Просто будут долго оббивать пороги, доказывать, что конкретно им нужны цены повыше, что-то потом  выклянчат. Но напрямую уходить с рынка..., наверное, не уйдут.

А вот новыми с оригинальными препаратами запросто. Почему? Потому что действует система референтных цен. Стоит в России показать, что цена на этот препарат может быть низкая, завтра попросит Румыния, послезавтра вся Восточная Европа. Через какое-то время какая-нибудь А. Меркель скажет: « А почему у нас вот так дорого?».

Уступив у нас, они теряют весь мир,  понимаете. Как бы не был привлекателен  российский рынок как бы не хотелось сделать нам локальную уступку, сделать уж нам совсем хорошую цену, чтобы не ссориться с нашим правительством, для крупнейших инофирм это очень опасно. Ведь терять прибыли  во всем мире неинтересно.

Опять же проблема с отечественной промышленностью, она же тоже взвоет от резкого, скажем, замораживания цен. Я не буду входить в детали новейших тенденций, когда негласно говорится: «просто и не смей повышать цены, вот и все». Как-то надо ж ведь учитывать интересы той самой промышленности, которую надо развивать ради модернизации страны.

Необходимо понимание объективности конфликта интересов и нужны пакетные переговоры. Нет тут ни с одной стороны никаких «злодеев», просто цели реально противоречивы. По-моему, процедура может быть только такая.

И последний пункт. Я выступаю в разных аудиториях и часто это аудитории, связанные с фарминдустрией и с оптовой торговлей и так далее и так далее. Все опасаются новейших госрешений, но, как это не странно, у бизнеса нет конструктива. Есть одно исключение, одна из фармассоциаций дала свои предложения. Я специально оставлю эту ассоциацию неназванной, чтобы не было впечатлений, что она только тут и командует.  Но общий фон плох тем, что не нацелен на выработку взаимоприемлемых решений. Никто не дает конструктива.

Сразу начинается разговор, что государство сейчас опустит цены из голого популизма, что потом будут менять 10 раз систему. Или, наоборот, что, примут постановление, а потом выполнять не будут. Идет какая-то такая белиберда. Вместо того чтобы понять, что есть реальные проблемы у государства. Да, ему нужно, чтобы народ был обеспечен лекарствами, потому что какая бы у нас не была демократия особая, она не предполагает, что в момент кризиса были, скажем, лекарственные бунты. Значит, это не популизм. Это правильное стремление власти. - обеспечить социальную стабильность. Значит и реагировать на него надо поиском таких вариантов, которые были бы, как сразу сказал наш Председатель, приятны, если не во всех отношениях, то, хотя бы, в своем основном содержании.   Надо давать конструктивные предложения от ряда организаций. То есть как-то надо договариваться, процедура должна быть. Спасибо.

Якобсон Л.И. Спасибо и за очень содержательный доклад и за его, я бы сказал так, финальный аккорд. Действительно, мы здесь для того, чтобы помочь договариваться. Те, кто может быть еще не очень знаком с нашей практикой, мы действительно стараемся выполнять роль площадки, на которой возможно совмещение академической дискуссии с достаточно конкретными предложениями. При этом если они конкретные и компромиссные, это уже наша забота, как  обеспечить внимание к этим предложениям (я аккуратно выражусь) со стороны тех, кто принимает решения. Поэтому действительно нужна конструктивность.

Давайте продолжим.  Можно только уточняющие вопросы, чтобы мы не сбились и успели послушать следующий доклад и дискуссантов.

Вопрос с места (не представился): Очень много говорится про развитие  российской фарминдустрии и при этом отмечается ноль ресурсов. Я в глубине души симпатизирую этим идеям, но мне не очень понятна, зачем это война с США, конкуренция с Китаем? Какая цель развития фарминдустрии? И реально ли это при нулевой базе, кроме как через покупку «Новартиса», но он, наверное, не продастся?

Юданов А.Ю.Очень коротко. Нельзя упустить лакомый кусок в развитии технологического  сектора, нельзя выкинуть за борт определенные достижения фундаментальной советской науки, которые абсолютно не нашли коммерциализацию. Ни с кем воевать не надо. На самом деле, мы просто займем свою нишу, если мы будем правильно развиваться. Мы просто займем ее, мы уже сейчас заняли.  Мы усилились в производстве Бадов, мы усилились в производстве иммуно-модуляторов, мы усилились в производстве тех препаратов, которые, по каким-то объективным причинам,  не могут быть пропущены через международные процедуры . Пока это все маргинальные куски рынка, но почему бы не поискать на самом рынке, чем его можно занять.

Вопрос с места (не представился): Было произнесено слово - рынок ЖНВЛС. Существует ли рынок ЖНВЛС?

Юданов А.Ю.: Конечно, не то, что положено экономисту иметь в виду под рынком. Как может быть рынок того, что произвольно включили в некий список? Его не может быть по определению. Но тем не менее, если мы возьмем как бы конгломерацию препаратов, то тут они  какую-то часть рынка занимают.  А дальше мы видим, что эта часть препаратов, это условный рынок ЖНВЛС. Он очень неоднороден. Одна часть уходит по системе ДЛО,  а вторая часть продается в аптеке рядовому гражданину, который платит из кармана.

Якобсон Л.И. Я хочу, чтобы у нас была возможность провести ту самую содержательную дискуссию, на которую коллеги явно уже настроились, но провести не скомкано, а нормально после докладов. Я хотел бы предоставить слово Геннадию Павловичу Шершову.

Юданов А.Ю. В программе была заявлена еще докладчик - Марина Николаевна Денисова, чьи данные были использованы.

Денисова М.Н. профессор ММА им.Сеченова. Я сделаю два коротких фактурных замечания.  По поводу небольшого объема рынка ЖНВЛС. На сегодняшний день этот объем составляет порядка 37%  рынка по объему денег. И второй момент, который, наверное, будет интересен, ну как просто факт, он всем известен на рынке. Опыт 2009 года показал, что инфляция в рынке ДЛО в этом сегменте составила 0%. И это дает основание, с нашей точки зрения, государству использовать этот механизм регулирования цен и к нему апеллировать.

Якобсон  Л.И. Знаете, мы разные сюжеты обсуждаем, но это тот редчайший случай, когда произнесены слова, «Правительство может». Такое редко приходится слышать. Обычно говорят о том, чего правительство не может. Я серьезно говорю. Это важно, что что-то можно делать. Это очень хорошо. А сейчас выступление Геннадия Павловича Ширшова, исполнительного директора Союза профессиональных фармацевтических организаций, спонсора нашей сегодняшней встречи. Пожалуйста.

Ширшов Г.П. Я договаривался с организаторами семинара о том, что у меня будет очень короткое выступление, потому что оно было подготовлено еще в августе прошлого года,  а 8 августа - это знаменательная дата, принятия известного постановления. И когда мы обсуждали, что делать дальше,  я тогда сказал, что понятно, что делать - исполнять! И вот мы достигли этого сладостного момента, который называется сначала подготовка к исполнению, а теперь исполнение. А с 1 апреля начнется не исполнение, а реализация.

Я бы хотел  пробежаться по истории вопроса. Просто напомнить факты, если кто-то из присутствующих их не знает. Еще раз поговорим о праве государства регулировать индустрию. Я вам расскажу, что происходит сейчас на самом деле. С какими проблемами встречается индустрия  -  в равной степени как производители, так и дистрибьюторы. Какие действия предпринимаются на уровне региональных органов власти. Безусловно, ситуация крайне напряженная, и мы все вместе предпринимаем усилия, чтобы не допустить срыва поставок. Хотя сейчас риск такого срыва очень высокий. Уже не о ценах речь идет, а о том, чтобы лекарства бесперебойно поступали на рынок. Поэтому, если  позволите,  я  перейду к сути вопроса. Можно потом задать вопросы.Готов ответить если не на любые вопросы, то на большинство.

Вывод у меня несколько скандальный.  Во-первых, в основе всего то, что мы сейчас получили, являются результаты восьмимесячного мониторинга цен, который регулярно докладывался Правительству с интервалом  раз в две недели. Время от времени выбрасывалась в печать информация. На основании этого мониторинга Правительство сделало вывод, что фарминдустрия «жирует» и надо все-таки цены приводить в норму. Это потому что по отдельным позициям (я не говорю по всем), по докладу официальных лиц, разброс цен составляет аж 4000%.   Безусловно, это исключение из общей тенденции. Но цифры впечатляющие.

Внимание первых лиц  отношу к положительному фактору: мы очень долго говорили о том, что  фармацевтическая отрасль и здравоохранение находятся как бы в забвении, в тени. И первые лица государства не обращают на это внимание. Наконец-то  у нас проявлена политическая воля, при чем  не одна, а сразу две, а то и три. В результате мы получили контроль цен. Все равно это положительный фактор, потому что внимание к этому сектору сегодня находится на очень высоком уровне. Значит, наверное, все-таки можно сделать вывод, что этот мониторинг и  регистрация цен по списку ЖНВЛС позволит государству получить представление о том, какие могут быть цены. Из этого можно сделать логический  вывод  о том, что новые цены, которые будут получены в результате перерегистрации и дальнейшей  реализации программы,  могут быть положены в основу той системы лекарственного обеспечения на принципах страхования, о которых мы так долго говорили, и к которым,  мы так стремимся. Поэтому вот эти вот моменты, мы все-таки расцениваем как   в некотором роде положительные процессы.

Дальше. Действительно, государство имеет все права для того, чтобы так жестко реагировать на тот резкий всплеск цен, который у нас произошел в конце 2008 года и в начале 2009 года. Здесь я не говорю о том, кто прав, кто виноват, потому что есть целый ряд причин, комплекс причин. Это и девальвация, плавная девальвация. Это и ситуация на мировых рынках. Это обеспокоенность бизнеса и желание себя немножечко подстраховать. Но факт остается фактом.

Многочисленные программы, в которых доводилось участвовать не только мне, но и другим участникам рынка на телевидении и радио. в формате часовых интерактивных передач, сводились к тому, что шел сплошной вопль населения о том, что лекарства безумно дороги, денег не хватает, и   мы все деньги тратим на лекарства.  Поскольку Правительство «мониторит» этот сегмент, естественно в Правительстве пришли к выводу о том, что надо все-таки какие-то меры предпринимать. Результаты их опросов я вам уже сказал, но еще раз хочу подчеркнуть, что за всем этим стоит очень мощный фактор, который называется политическая воля.  Ну, не буду повторяться.

Вам представили очень подробный и красивый доклад. Хотел бы все-таки подчеркнуть один момент, который до сих пор у нас здесь не отражен в новой методике регулирования цен. Это - «безрецептурка». Потому что в подавляющем большинстве стран цены на  безрецептурные препараты не регулируются никак. Если говорить об истории вопроса, то первый список ЖНВЛС у нас появился в 98 году на волне дефолта, поскольку был скачок цен. Ровно через 10 лет ситуация повторилась зеркально. Ну, тогда жестким образом никто ничего не контролировал. И мы потихоньку как бы шли и всегда говорили о том, что все регулируется, но это было  косвенное регулирование в форме наценок в опте и в рознице.. Хотел бы еще раз напомнить вам всем постановление Правительства №239, которое предоставляет права регионам устанавливать обязательные наценки на весь перечень лекарств и медицинских изделий, которые обращаются на территории этих регионов. По Конституции нашей страны организация здравоохранения, включая лекарственное обеспечение, это прерогатива все-таки регионов.

Быстренько пробегусь, чтобы напомнить, что у нас происходило за истекший год после того, как в феврале-марте был издан проект постановления. Это введение системы мониторинга, о котором я вам говорил. Затем шла разработка методик  по определению оптовых и розничных надбавок и самое жесткое требование - по определению отпускной цены производителя. Шла активная работа, которая завершилась  чуть ли не в последний день 2009 года. И это были очень значительные изменения, потому что  они сказались существенным образом на деятельности тех компаний, у которых раньше препараты не были в списках ЖНВЛС. Потому что вдруг в январе месяце или в последний день декабря  они оказались перед необходимостью полностью пересматривать свою стратегию работы на рынке.

Очень интересный момент - протокол согласования цены. Сразу после принятия постановления и подготовки начались повальные проверки  Генеральной прокуратуры на всех уровнях: и в оптовые звенья, и в компании-производители  и самое главное -  не вылезали, извиняюсь за такое выражение,  из аптек и аптечных сетей. То вот этот документ является с одной стороны прикрытием,  а с другой стороны он является камнем преткновения в отношениях между разными сегментами рынка -  между дистрибьюторами и производителями, между аптечными сетями. До сих пор этот вопрос является предметом ожесточенных дискуссий  и переговорного процесса на рынке. Это тоже  фактор дестабилизации.

Постановление №239 было возобновлено и буквально в течение месяца после принятия постановления в августе месяце 69 регионов начали активно использовать это постановление и регулировать надбавки. Но, естественно, началась подготовка к внедрению со стороны участников рынка, не дожидаясь окончательных документов, начались серии длинных переговоров, как в коллективном режиме, так и в индивидуальном, между дистрибьюторами  и производителями и аптечными сетями. К чести руководства Росздравнадзора, Федеральной службы по тарифам, в отдельных случаях и Минзравсоцразвития шли регулярные совещания с участниками рынка. Острейшая проблема на тот период - проблема остатков. За счет того, что удалось добиться переноса срока введения действия постановления, эта проблема сейчас потихонечку решается.

Острейшая проблема на тот момент  - вопрос разграничения функций ОАО и ЗАО иностранных компаний, которые в течение последних трех лет создавались на территории РФ. Не буду говорить о причинах их создания, специалисты хорошо владеют этой темой. Этот вопрос до сих пор стоит, я еще раз коснусь его  в конце своей короткой презентации. В ходе таких вот длительных переговоров, совещаний на уровне  Росздравнадзора, Федеральной службы по тарифам, все-таки Правительство приняло предложение Федеральной службы по тарифам  о том, что сроки по введению  в действие постановления необходимо переносить. Наверное, вы это знаете. Все, что касается постановления о введении оптовых и розничных надбавок в регионах срок теперь 1 марта вместо 10 дней после введения, а срок введения всей системы - это, апрель месяц, 1 апреля. Так что «день дураков» скоро настанет, ждите.

  Возникали очень интересные коллизии, связанные  с правилами заполнения форм, предусмотренных методиками, потому что по отдельным случаям требовалась излишняя информация,  об этом я тоже сейчас скажу.  Буквально в последние дни прошлого года  выявился момент, который как бы заставил нас всех переоценивать все, что мы готовили до этого. Это абсолютно жесткая позиция соответствующих чиновников по вопросу учета реальных издержек. Никаких поправок на инфляцию, никаких поправок на GMP, никаких поправок на программы развития тех или иных предприятий, строительство второй очереди. Только итоги работы компаний за предыдущие полгода, все. Из этого можно сделать один очень простой вывод, принято решение цены оставить на уровне прошлого года, никаких повышений в течение этого года ожидать не приходиться.

И вот буквально вчера выявился  еще один нюанс для тех компаний, у которых  самый большой портфель препаратов ЖНВЛС, и этот аспект стал самым настоящим шоком.  Ряд компаний подали документы на перерегистрацию цены  не только вовремя, но в некоторых случаях заблаговременно. И вдруг в самый последний день, буквально по звонку, их заставили делать сравнительный анализ по 21 стране дополнительно, что физически просто невозможно сделать за такой короткий срок.  И, безусловно, это еще один очень мощный фактор риска, потому что в конечном итоге, компании могут обвинить в том, что они не вовремя подали или что-то не то сделали и так далее.

Очень интересная ситуация складывается в регионах, я не знаю сегодня  каковы результаты селекторного совещания у  министра здравоохранения с регионами, но во многих регионах не базы входных данных для того, чтобы правильно рассчитать цену. И это вот может замедлить процесс. Те документы, которые мы вчера-позавчера получили из регионов на основе писем от подразделений Федеральной службы по тарифам, говорят одно - они считают снизу вверх. И по отдельным позициям издержек происходит тот момент, о котором говорил предыдущий докладчик. Их не принимают к исполнению, потому что считают, что это не издержки. Это - прибыль и относят на прибыль. Такой вот момент очень интересный.

У меня название презентация была такое - госрегулирование цен: это стимул для развития? То вот здесь я  вкратце изложил итоги многочисленных обсуждений, которые шли в рамках нашей ассоциации. Если мы действительно хотим, чтобы эта система  заработала полностью, ее необходимо проводить с учетом инновационных позиций, необходимости ведения GMP, потому что это затратный механизм. Необходимо разобраться с учетом международного опыта со статусом  иностранных компаний. Совершенно упущен, абсолютно упущен сегмент недорогих лекарств, потому что есть риск полного их вымывания.

Хотелось бы подчеркнуть, что практически вся фармацевтическая отрасль - это пока негосударственный сектор, коммерческий,  там люди деньги считают. Если им будет невыгодно работать в таком режиме, то препараты просто исчезнут. Этот момент надо тоже очень четко отследить. И учет региональных затрат дистрибьюторов по отдельным регионам - это самый острый момент, потому что это конечное звено цепочки.

И последнее. Главный риск, который у нас сейчас существует   - это все-таки новизма системы, она пока не отлажена, сырая  и необходимо определенное  время после 1 апреля,  как минимум месяца два, , чтобы она заработала. И здесь есть серьезный риск  - не успеет подойти срок 1 апреля  , как тут же на нас кинутся и начнутся повальные проверки. И это еще усугубит процесс, поэтому я тут написал, что нужно будет создавать оперативный механизм для того, чтобы учитывать все возникающие проблемы и оперативно их разрешать и добиваться того, чтобы все это заработало, как следует.

Но если говорить о среднесрочной перспективе, то думается, что от такой системы нужно уходить полностью, она не соответствует дальнейшим тенденциям развития здравоохранения. Нужно готовиться, реально готовиться к переходу к полномасштабной системе лекарственного обеспечения на принципах страховой медицины - об этом говорит мировая практика, да и наша в отдельных случаях..  Денисова говорила о том, что в ДЛО все это регулируется, поэтому это естественный механизм регулирования, который позволит все-таки устранить административные издержки.

Якобсон Л.И. У меня вопрос для уточнения, поскольку мы сегодня должны постараться сформулировать нечто, что является  устраивающим почти всех компромиссом. Правильно ли я понимаю, что ваше предложение звучало примерно так: «да, в среднесрочной перспективе нужны страховые принципы лекарственного обеспечения, но ясно, что это потребует времени и, скорее всего, совершится все-таки не в среднесрочной перспективе. А на это время надо отрабатывать то, что есть. Приемлемо, если бы с проверками не так часто приходили и непредсказуемые действия не совершались. Но, вообще говоря, предложены некие условия игры, которые до перехода на страховые принципы  мы бы считали предметом такого компромисса».

Ширшов Г.П. Я уже сказал, что здесь же не от нашего желания зависит.

Якобсон Л.И. Понимаете, в чем дело, мне вот неловко об этом говорить, я член коллегии Министерства экономического развития, это не значит, что я там сильно влияю. Мы собрались здесь не для того, чтобы сказать, что от нашего желания и от нас ничего не зависит. Мы собрались здесь для того, чтобы аргументировано нечто предложить.

Ширшов Г.П. Предложение будет очень простое  - система должна стать основой для скорейшего перехода к полномасштабной системе лекарственного обеспечения на страховых принципах. 

Якобсон Л.И. Иными словами, до того, как  будут приняты крупные политические решения, предполагающие огромный рост финансирования, отрабатывать то, что предложено. Да, вот сейчас. Я ведь поэтому и задаю вопрос. Переход на страховые принципы лекарственного обеспечения в целом сегодня в повестке дня не стоит. Если не говорить о долгосрочной перспективе.  Не стоит не по  недосмотру, а потому что на это средств нет. В ближайшее время не будет. Мы об этом должны говорить, мы об этом говорим. Это очень важно в документах, ориентированных на долгосрочную перспективу, предусмотреть такого рода позицию. А вот в ближайшее время, вы меня правильно поймите, я же вас не пытаю. Я хочу понять, что мы сегодня предлагаем. Мы говорим, да в принципе найдены хорошие правила. Надо только их там отшлифовать и все. Или мы говорим что-то другое?

Ширшов Г.П. Безусловно, мы не говорим о том, что правила хорошие. Мы говорим о том, что эти правила обязательные. Но для нас совершенно очевидно уже сейчас, что предложенная система  - неустойчивая. Вот и все.

Винокуров В.И.  руководитель Справочно-информационной службы «Фармконтроль». Вы все хорошо сказали, но совершенно упустили поставки по 94-ФЗ, вы поняли, о чем речь. То есть, каким образом  вот эти  цены, которые зарегистрируются, коснуться  поставок в рамках уже подписанных и  выигранных аукционов и тендеров?

Ширшов Г.П. У меня тут записан как раз этот пункт. Я могу на него кратко ответить. Почему я употребил слово «неустойчивая»? Потому что она не учитывает целый ряд других факторов, в частности действие закона 94. Имеется огромный разрыв между фиксацией цен и системой тендеров, которая изначально предлагает снижение цены. И если теоретически мы посмотрим на движение, то может получиться так, что  через два года в результате тендеров мы дойдем до нулевой цены.

Винокуров В.И. Именно это и произойдет.

Ширшов Г.П. Вряд ли.

Якобсон Л.И. Коллеги, у меня опять уточняющий вопрос. Ряд коллег здесь знают, что я не великий сторонник 94-го закона. Но в данном случае мне не очень понятно, чем вам так уж мешает. Он много чему мешает 94-ый закон, но чем вам он так уж мешает? Это вопрос уточняющий. Потому что до нуля это   дойдет только тогда, когда появится  поставщик, который выставит на аукцион поставку по нулевой цене. Я эту ситуацию себе не представляю. А то, что  94-ый закон со множеством своих недостатков при всем при том способствует снижению цен, это факт. В этом замысел закона.

Ширшов Г.П. Лекарства относятся к особой категории  товара. Учитывается  качество (это GMP прежде всего) и безопасность.  Мы много спорили с разработчиками 94-го закона  и с рядом  научных работников, которые говорили, если вы внимательно посмотрите на 94-ый закон, то эти факторы там все учтены.

Якобсон Л.И. В   конкурсной документации любые требования обоснованы и прописаны.

Ширшов Г.П. Тут же возникают требования со стороны Федеральной антимонопольной службы, которая указывает на коррупционность такого подхода и так далее и так далее. Это очень тонкий момент.

Якобсон Л.И. Я готов с Артемьевым это обсудить. Я это говорю абсолютно серьезно, потому  что  они сейчас выступают очень четко и жестко, и если у вас было когда-нибудь предписание   не указывать требование к  безопасности, пришлите, пожалуйста

Ширшов Г.П. И есть еще один нюанс чисто профессионального характера, о котором дискуссии идут прямо сейчас, я не скажу в данный момент, в течение этого периода. Дискуссия называется «взаимозаменяемость». И еще один острейший вопрос, который возник совершенно недавно, в декабре прошлого года - это разница между названием  оригинального биотехнологического препарата  и так называемого биоаналога. Это вот эти моменты, которые выделяют лекарства в совершенно иную категорию и которые должны в более широкой аудитории обсуждаться и дальше, потому что если эти факторы не учесть, то в результате появятся неправомерные закупки. Те же самые биоаналоги, они относятся к дженерикам, хотя там особые свойства. Мы можем нанести непоправимый вред.

Винокуров В.И. Извините, вы так и не ответили. Я говорил о тех аукционах, которые  разыграны в конце прошлого года.   Спецификация подписана на весь следующий год.   31 декабря  выходит постановление, которое меняет правила работы, и сейчас наступает коллизия.  То есть, кто и как должен пересматривать эти спецификации на весь разыгранный год. Дискуссии - это очень  хорошо. А правоохранительные органы ждут этих цен для того, чтобы начать тотальные проверки. Вы все правильно говорите, надо дискутировать. Только вы делайте что-нибудь, чтобы этого не было.

Денисова М.Н. А можно я скажу об аукционах. Когда было совещание в Росздравнадзоре,  и многие присутствовали, было сказано...

Винокуров В.И. Когда я был там,  Тельнова сказала, что не распространяется 94-ый закон, якобы там будет разъяснение ФАС. Я звонил лично в ФАС, перерыл все документы ФАС, никого разъяснения не обнаружил. Я могу сказать доподлинно, что сейчас ни у кого не хватит смелости такое разрешение выпустить.

Денисова М.Н. Можно один комментарий. Очень много здесь говорят о качестве. Может, я скажу нечто, что не очень хочется слышать, но вот, что касается качества лекарственных средств,  ставить этот вопрос в документацию, это было бы неправильно, потому что государство  уже разрешило к обращению на российском рынке препарат. Раз оно разрешило,  оно подтвердило: безопасность, качество и эффективность. Дальше мы можем предъявлять претензии структурам: вы, каким образом,  выпустили на рынок тот или  иной препарат.  Но он выпущен и он законен.

Кондрашева Людмила Михайловна, председатель межрегиональной общественной организации нефрологических пациентов «Нефролига». Позвольте мне комментарий, простите, но я больше не могу молчать.

Во-первых, маленькая ремарка по поводу 94-го закона. Наверное,  для всех здесь присутствующих,  абсолютно не секрет, что этот закон способствовал не только снижению цен, как здесь говорил уважаемый Лев Ильич,  но и тому, что подавляющее большинство, в первую очередь в регионах  сделало ставку только на дешевизну препаратов. Совершенно не интересуясь тем, какого они качества. То есть дешевизна препаратов стала доминантной.  Давайте мы не будем делать вид, что мы не знаем, как проводятся тендеры, как у нас регистрируются препараты, и говорить о том, что если препарат вышел на рынок - этот препарат хороший. Это не так. И все это знают. 

Якобсон Л.И. Коллеги, я действительно сам виноват, что затронул животрепещущую тему 94-ФЗ. Правда,  не первый.

Кондрашева Л.М. Вы меня  извините за избыточную эмоциональность, но  я вижу ситуацию изнутри.

Якобсон Л.И. Это абсолютно так, это действительно проблема. Речь идет не  о том, что все или что-то хорошо, речь о том, чтобы вносить конкретные предложения. Когда мы говорим, вот давайте, исправим 94-ый закон и будет хорошо, да. Ответ - нет. Дело действительно в том, 94-ый закон никак не запрещает вписывать в конкурсную документацию требования качества, но если регион хочет сэкономить деньги, то здесь 94-ый закон не виноват. Он используется как инструмент. У него много других пороков. И это другая  тема. Там полно пороков. Но в данном случае 94-ый закон не виноват. И если качественным признано то, что качественным не является, опять же не 94-ый закон виноват. Я говорю это не для того, что оправдать  закон. Говорить надо не о том, что не все замечательно. Вы поверьте, начальники, они больше нас озабочены тем, что не все замечательно. Они хватаются за голову и скажите, что делать. А мы им говорим, да вот проблема есть. Давайте решения предлагать.

А сейчас я хочу поблагодарить докладчика. Я говорил уже, что Союз профессиональных фармацевтических организаций  не только с докладом выступил, но и выступил спонсором нашего мероприятия, и за пирожки мы благодарны Союзу, при чем пирожки, заметьте, качественные, не по 94-му закону закуплены. В общем, все хорошо. Приглашаю их есть. Кстати говоря, наш обычай состоит в том, что мы перерыв не делаем, а просто свободно подходим к тому месту, где можно взять пирожок, чай, кофе и за столом совмещаем приятное с полезным.

Ну а теперь содоклад. Авторы  содоклада Юрий Александрович Крестинский, директор Института проблем общественного здравоохранения,  и Давид Валерьевич Мелик-Гуссейнов, Генеральный директор ООО "Фармэксперт: аналитика и консалтинг». Пожалуйста.

Крестинский Ю.А. Дамы и господа, уважаемые коллеги, добрый день. Огромное спасибо за возможность поделиться своими впечатлениями и соображениями на тему регулирования цен, и в отношении того, что происходит сегодня в этой области,  как среди коммерческих организаций, так и в сфере государственной политики. Конечно, фармацевтический рынок лишь в последнее время в самых верхних эшелонах власти стал восприниматься как  составляющая системы здравоохранения, которая в свою очередь   (опять же в  цепочке  концепций) стала восприниматься, как инструмент реализации государственных политик более высокого уровня -  будь то демографическая политика, политика социально-экономического развития. Вроде бы взаимосвязь эта прописана и многие политические решения на этот счет приняты. Мы теперь понимаем, что здравоохранение способно решать задачи повышения  рождаемости жизни в стране, ожидаемой продолжительности здоровой жизни, хотя это нигде в документах и стратегиях не фигурирует, хотя и является ключевым показателем оценки качества здравоохранения, с точки зрения Всемирной организации здравоохранения.

Безусловно, система лекарственного обеспечения является социально-значимой темой, и она не может быть вне поля зрения органов государственной власти, в частности по вопросам, касающимся регулирования цен. Другой дело, что для осуществления этого самого регулирования и для определения стратегии и тактики регулирования и как следствие развития  сферы обращения лекарственных средств  было бы неплохо  пользоваться тем опытом, который уже наработан во многих странах мира. Мало-помалу это происходит и, конечно, Правительством  за последние 3-4 года проделана колоссальная работа по привлечению  внимания к этой сфере. Но, к сожалению, внимание это не всегда дает адекватные результаты, адекватные ответы.

Прежде всего, позвольте представить немного занимательной статистической информации  - часть ее базируется на данных Росстата, часть любезно предоставлена центром маркетинговых исследований «Фармэксперт». Итак, что же происходило в целом с ценами на лекарственные средства  в 2009 году. Давайте посмотрим поквартальный индекс цен на лекарственные средства  в прошлом году. Мы видим, что основной скачок цен на лекарственные средства   происходил в первом-втором кварталах, что и немудрено, что было связано с девальвационными процессами в первую очередь.  И надо сказать, что цены на лекарственные средства в России шли лишь в фарватере  изменений курса национальной валюты и никоим образом не выходили за эти рамки. Посмотрите, какова была динамика средней стоимости упаковки лекарственных средств в различных сегментах  рынка -  в фармрынке в целом, в розничном сегменте рынка, в сегменте ДЛО, который включает в себя программу ОНЛС,  в госпитальном сегменте.  Средняя стоимость упаковки лекарственного средства несколько снизилась в четвертом квартале, но с другой стороны сопровождалась резким скачком  потребления в конце прошлого года, связанным с небезызвестной эпидемией свиного гриппа, возникшей паникой и ростом покупок. Что касается ценовой эластичности спроса на лекарственные  средства, то также на ноябрь месяц, когда приходился пик эпидемии, мы видим изменение этого индекса, в целом же погода эластичности спроса  на лекарственные средства практически не менялась. Этого нет в докладе в цифрах, но я просто приведу пример. Сейчас уже понятно, как себя на фоне экономического кризиса повел фармрынок в целом. Коммерческий сегмент рынка вырос почти на 28% в рублях. И как это ни парадоксально, показал прирост даже в свободно конвертируемой валюте в долларах США, в евро этот прирост был чуть больше. С учетом опять-таки сегментов госпитального обеспечения, сегмента  ОНЛС и сегмента высокозатратных нозологий, общее снижение рынка составило не более 3-4% в долларах США по отношению к 2008 году. Что, конечно, не может не радовать операторов отрасли на фоне всего того, что происходило в других потребительских отраслях. Ни одна потребительская отрасль в РФ не чувствовала себя так, как чувствовала фармацевтическая. Но тому есть свои объяснения. Все-таки лекарства и продукты питания - это то, что подлежит влиянию кризиса лишь в последнюю очередь. Средняя точка самоокупаемости для  аптек при нынешнем уровне цен и  обороте одной аптеки в России это где-то 28%.

Очень много с экранов телевизоров, с высоких трибун говорится о том, что одни  жулики лекарства производят, другие перепродают, однако давайте взглянем реальности в лицо, розница 28% наценки - это точка безубыточности. Сегодня надо признать, что аптечное звено получает прибыль не за счет лекарственных средств, не выше 3% в среднем по рынку рентабельность  от продажи  лекарств как таковых. Аптеки делают сегодня прибыль на нелекарственном ассортименте: Бады, косметические средства, средства гигиены и так далее и так далее. Это то, за счет чего сегодня развивается розничный сегмент фармацевтической отрасли. При этом надо сказать, что на розницу действуют серьезнейшие ограничения. Так у аптек сегодня не запретительный ассортимент, а разрешительный, то есть можно торговать только тем, что разрешено. Вместо того, чтобы сделать как в большинстве стран, введя  запретительный ассортимент. Но если мы хотим  дать возможность развиваться сегменту обеспечения лекарственными средствами, давайте дадим больше послаблений, больше возможностей для маневра, но это другой вопрос.

Что касается сегмента оптовой дистрибуции лекарственных средств, то здесь наблюдается значительный разброс наценок, который,  впрочем, сопряжен с сезонностью, и различие между 19 и 26% во многом объясняется тем, что третий квартал, когда сезонный спрос падает, дает продажи более дорогих лекарств, тогда как четвертый квартал дает продажи более дешевых лекарств. Это важно для понимания и обоснования всего этого вопроса. Вот если мы посмотрим, то суммарная кумулятивная наценка к цене производителя в 4 квартале 2009 года составила чуть более 60%. В начале 26, а потом в цене дистрибьютора еще 30%. Таковы реальности нашего рынка, нашей системы лекарственного обеспечения.

Много это или мало? Давайте, пойдем чуть дальше. Итак, розничная наценка в РФ в 2009 году  в среднем составляла порядка 30%. При средней стоимости упаковки рецептурного лекарственного средства 4 доллара США. В натуральном выражении доход аптеки от продажи одной упаковки лекарственного средства составлял порядка 1 доллара 20 центов. В сопоставлении со странами Европы, включая, кстати,  присоединившихся членов, где средняя стоимость рецептурного лекарственного средства равна  15 долларам США. Это получается меньше, притом, что наценка выше в три раза. В сопоставлении с США, разрыв еще больше. В России действует около 65 000 розничных учреждений  фармацевтической торговли. Средний оборот одной торговой точки в стране составил 560 тыс.рублей в 2009 г. или порядка 18,5 тыс. долларов. Да, это мало по сравнению с Европой, но давайте вспомним все-таки  о размерах России, о концентрации населения и так далее. Если мы говорим о стационарных аптеках, исключая мелкую розницу, то оборот одной точки в среднем по стране составил 810 тыс. рублей. Это по лекарственным средствам. Здесь нет нелекарственного ассортимента.  

Какой должна быть наценка аптеки, чтобы покрывать свои затраты? Ведь опять с трибун говорится, что 10% достаточно: ведь это социально-значимый товар. Ну 20%, но 30% - это  уже «жируют». Но при 800 тыс. выручки давайте, посчитаем затраты, 4 человека персонала, аренда, коммунальные платежи и так далее и так далее. Вот эти цифры, по моему  мнению, они до руководства страны как-то не доходят, они не доносятся на сегодняшний день.  Нет более глубокого понимания тех инфраструктурных проблем  в отрасли. А доходит что? Вот доходит такой слайд Росстата, который мониторирует рынок по 20  наименованиям. Наверное, это так. Действительно, по итогам октября прирост по мониторируемым наименованиям составил 29% к аналогичному периоду прошлого года. Но надо же думать о том, что у нас практически 83%  зависимость от  импорта и соответственно привязка к курсам валют  и, несмотря на все политические решения, заморозить  рублевые цены на лекарства, поставляемые в рамках программы семи нозологий, сработала в 2009 году. Сработает ли дальше,  ну, какой-то период может еще поработает.

Вот этот слайд, как мне сказали, с данными по первому кварталу в начале мая попал к премьер-министру РФ Владимиру Владимировичу Путину. Мне рассказали о его реакции. Она была достаточно жесткой и на базе этой реакции во многом   принимаются решения и даются соответствующие поручения. Наверное, эта статистика - дело такое субъективное, знаете, и цифры действительно соответствуют действительности, но давайте смотреть глубже, когда мы говорим о таком важном инструменте, как лекарственное обеспечение.

В результате  совместной работы межведомственных комиссий родилась, наконец, методика. Методика, которая, кстати, носит рекомендательный характер и по первому все-таки   закону РФ, как ни крути, установление наценок - все равно остается прерогативой субъектов РФ. И они, может быть, этого не знают. Но многие знают. Этой методикой могут не воспользоваться. Все равно установление наценок на лекарственные средства оптовых и розничных - это прерогатива субъектов РФ. Ну, так устроено наше законодательство на сегодняшний день. Так вот методика дает отдельно три схемы для опта, отдельно для розницы. 83 субъекта РФ умножаем на две схемы, умножаем на три формулы  и получаем по стране 498 различных схем ценообразования на лекарственные средства.

О чем мы говорим? Мы говорим о том, что реализация стратегии развития здравоохранения должна быть централизованной по стране, т.е. должна осуществляться как можно более комплексно и всеобъемлюще, при этом мы одновременно создаем около 500 методик, которые просто нереально проконтролировать в масштабах страны. Давайте еще понимать о том, что квалификационный уровень организаторов здравоохранения и лекарственного обращения, он крайне разный в масштабах нашей страны. Может быть, есть два десятка регионов, которые способны это сделать компетентно и ответственно. Большинство же сделает это с перекосами.

Примеры с Самарской областью: вызывают  местных предпринимателей и говорят, что сейчас будем считать обоснованность ваших затрат. Принесите данные. Приносят очень крупные компании свои затраты. Так вот транспорт, а что это за транспорт? Ну, машины. Так вот что за машины? У вас какая машина?

Якобсон Л.И. Коллеги, я хочу подчеркнуть, вы поймите меня, что  рассказывать друг другу, что ситуация плохая, бессмысленно. Никто не думает, что ситуация хорошая. Давайте обсуждать решения. Тот самый компромисс, который может быть предложен.

Крестинский Ю.А. Именно к этому я хотел бы перейти. Так вот в Самаре, конечно, сказали, что «Мерседес» не подходит. К зачету на себестоимость будет приниматься только «Волга», мебель аптечная  будет считаться только производства референтной фабрики, каковой  там является Шатура. Все остальное за счет прибыли. Но это передержки, что называется. Теперь о том, что же будет происходить дальше. Несмотря ни на что, учитывая опять-таки  колоссальный разрыв между средней стоимостью упаковки и структурой потребления, между Россией и странами Европы, будет меняться структура спроса, будет расти стоимость потребления в среднем одной упаковки. При введении страховых принципов будут более современные, а, значит, более дорогие лекарства. Это все равно будет. Введение стандартов GMP, которые крайне необходимы отрасли, тоже приведет к увеличению себестоимости производства и как следствие к повышению стоимости лекарств. Расширение госпрограмм тоже не за счет активированного угля будет происходить, хотя активированный уголь попал в список ЖНВЛС. Ну, наверное, правильно. Инфляция тоже как один из факторов, которые будут подталкивать рост стоимости.

Что делать в этих условиях? Конечно, наверное, на короткий период предлагаемая схема регулирования наценок будет работать. Если мы говорим о какой-то обозримой перспективе,  то от этой схемы, безусловно, нужно отказываться. И переходить к регулированию конечной цены. В условиях российского законодательства это регистрация конечной отпускной  цены. Да, возможно с ежегодным пересмотром. Да, в рамках страховых программ. Но это регистрация конечной отпускной цены. Другого не позволяет сделать законодательство, которое вряд ли будет изменено. Схема регистрации потребительской цены  дает все инструменты производителю самому отстроить свои отношения как с оптовым, так и с розничным звеном обращения лекарственных средств.

Наверное, с экономической точки зрения, это идея крайне не популярна. С другой стороны, есть множество положительных примеров за рубежом, которые показывают эффективность такой модели. Спорно, но если мы говорим о регулировании цен, то схема только такая. Конечно, говорить о регулировании цен в отрыве от страховой системы возмещения расходов на лекарственные средства невозможно. Мы говорим сегодня о более  чем среднесрочной перспективе? Я бы не согласился. Объем рецептурных лекарственных средств сегодня по итогам 2009 года, реализованных через коммерческое звено  составил около   160-170 млрд. рублей. Это рецептурные лекарственные средства. Остальное покрывается деньгами ОМС в госпитальном звене, бюджетными деньгами  в ОНЛС и  по семи нозологиям. Если мы говорим о введении предлагаемой ранней схемы 50 на 50, которая в принципе могла бы работать в масштабах страны. Речь идет о 75-80 млрд. рублей ежегодно. Конечно, с приростом, особенно в первые годы, со значительным приростом.

Что такое 75 млрд. в сравнении с тем приростом поступлений, который должен получить фонд обязательного медицинского страхования вследствие отмены ЕСН и заменой страховыми взносами? Извините, если вот  внимательно обратите внимание на документы, бюджет уже в общих чертах утвержден, доходы системы ОМС в следующем году по отношению к 2009 году должны вырасти примерно в 2,2 раза. Это если зарплаты номинальные начисленные не упадут. Это серьезный потенциал как для увеличения финансирования госпрограмм  в здравоохранении в целом, так и в лекарственном обеспечении, в частности. Здесь, в Высшее школе экономики, еще года два назад был отдельный Круглый стол на эту тему, когда, будучи  тогда еще исполняющим обязанности руководителя ФОМСа Дмитрий Владимирович Рейхард предлагал разработанную еще в 2007  концепцию внедрения программы страхования расходов на лекарственные средства.

Можно делать раньше. В пилотном режиме  вводить в отдельных регионах уже с 2011 года, иначе эти деньги уйдут на что-то другое. В масштабах всей страны, возможно, внедрить уже с 2012-2013 гг. Нужны политические решения. В принципе политические решения на эту тему уже приняты. Сейчас не могут понять: кто, когда и как это будут реализовывать.

Таким образом, мне кажется, что если мы говорим о регулировании наценок, все-таки надо пристально еще раз посмотреть на схему регистрации конечной отпускной цены. Поверьте, производитель знает, какая это должна быть цена. Он не будет дифференцировать цену в зависимости от регионов, скажем, от Москвы до Чукотки, логистические затраты совершенно разные, он даст средневзвешенную цену по стране. Он сам разберется с дистрибьюторами, он сам разберется с аптечным звеном. Другой вопрос, что здесь, конечно, тоже будет противостояние, такая схема не совсем выгодна товаропроводящему звену. Это будет уже рынок производителя и рынок потребителя. Тем не менее, я считаю, что именно за такой схемой, если уж мы говорим о регулировании цен в России, действительно будущее. Спасибо.

Попович Лариса Дмитриевна, ГУ-ВШЭ. Юрий Александрович, скажите, пожалуйста, по моим данным, зарегистрировано  на сегодняшний день  порядка только 10% из всех  препаратов, которые подлежат регистрации. Что, на ваш взгляд, лежит в основе этого? Это какие-то недостатки диалога государства с производителями   или действительно какие-то реальные недостатки методики? И если второй случай, то какого рода недостатки? Что нужно сделать, чтобы этот процесс  ввести в нормальное русло, в нормальный деловой диалог?

Крестинский Ю.А.. Во-первых, это трудности переходного периода. В нашей стране никогда ничего подобного не было. Что касается фактологии, то из около 500 производителей, производящих лекарства, входящих в перечень ЖНВЛС, на конец прошлой недели на регистрацию были поданы 30. Было подано больше, но части производителей вернули документы - они  не полностью заполнены. Технически,  для того, чтобы успеть к 1 апреля, сегодня был последний день,  когда нужно было подать документы на  регистрацию. Организационно, для того, чтобы полноценно выполнять всю эту работу, необходимо серьезное увеличение штатов соответствующих структур исполнительной власти или уполномоченных организаций, которые будут заниматься согласованием этих цен в начале этого,  а потом  ежегодно, кстати говоря. По предлагаемой мной схеме, конечно, процедура регистрации цены должна быть сопряжена с процедурой регистрацией лекарств. И  с ограничением, определенным количественным ограничением регистрируемых  на территории страны препаратов в случае, если они не заявляют более низкую цену. Здесь тоже я не изобретаю велосипед. Это принятая международная практика.  Так вот, что касается объяснения того, что  происходит, на мой взгляд, это все-таки издержки переходного периода и нехватка организационных ресурсов. Сама методика тоже нуждается в серьезной доработке. 

Винокуров В.И. Каким образом Росздравнадзор проверяет  данные производителя по рынкам других стран?

Крестинский Ю.А. У Росздравнадзора есть различные источники информации, он в принципе запрашивает информацию у статистических органов России, у статистических органов Евросоюза, у самих производителей, сравнивает это.

Винокуров В.И. Я правильно понимаю, что 5,5 тыс. наименований за такой короткий срок можно оформить только на доверии к производителю. Рассматривать другие источники информации просто бессмысленно.

Кристинский Ю.А.. Это сложно.

Якобсон Л.И. Ну что ж, я больше рук не вижу. Большое спасибо. У нас еще один содоклад. Содоклад Жемчугова Владислава Евгеньевич, который является Главным специалистом по инновационным проектам ФГУН ГНЦ прикладной микробиологии и биотехнологии Роспотребнадзора. .

Жемчугов В.Е. Добрый день, глубокоуважаемые коллеги. Мне проще выступать, поскольку  первый докладчик очень в большой степени высказал то, что я хотел сказать по поводу формирования цен. Поэтому я сделаю акцент на том, что не было сказано до сих пор и сделаю акцент на конкретных предложениях. Значит, не было сказано  о врачах, то есть о тех людях, которые заказывают лекарства, разрабатывают технологию лечения конкретного пациента и выписывают рецепты. И от них зависит результат лечения  в большой, если не в главной степени. Позвольте привести пример строительства. Там стоимость, например, плитки, которую укладывает мастер, примерно такая же, как стоимость работ мастера. В медицине это очень сильно отличается. В чем собственно очень большая проблема. Но я об этом буду чуть дальше говорить.

Какой же должен быть первый шаг разработчиков лекарств, которых я представляю, и практикующих врачей, которых я тоже представляю.  Первый шаг-разработка медицинских стандартов оказания медицинской помощи.  Я категорически против слова «услуга» в медицине, включая оснащение медицинской техникой и снабжение лекарствами. Стандартизация - это  первоочередная задача, решение которой позволит в конечном итоге увидеть конкретные маркеры достижения поставленной цели, точно определить финансовые расходы, поставить ясные определяемые  задачи перед медицинской фармпромышленностью и медицинскими образовательными, лечебными и научными учреждениями. Стандарты должны быть одинаковы по наполнению, перечню диагностических манипуляций и лечебных мероприятий, лекарственному и диагностическому оснащению, квалификации персонала  для всех, подчеркиваю, учреждений, участвующих в программе ОМС. Правильнее говорить лечебно-профилактического процесса оплаченного работником,  работодателем  или государством. Критерием участия в этих программах должна быть доказанная учреждением способность оказывать помощь в соответствии со стандартом в рамках стандартной, извините за тавтологию, объективной обезличенной процедуры типа ЕГЭ аккредитации, то есть если учреждение допущено, то соответственно оно участвует в этих программах.

Стандарты нельзя отождествлять с качеством, главный критерий - действенность медицинского пособия. Не должно быть разницы в зависимости от месторасположения учреждения, разница может быть только в перечни медицинских пособий по видам помощи, оказываемым учреждением.

Второе - это разработка концепций типового многопрофильного медицинского учреждения районного в городе и участкового на селе. В рамках этой работы определяется, собственно говоря, тот перечень пособий, которые оказываются на данном уровне или передается на следующий уровень и  соответственно стандарты этих медицинских пособий  закладывается в лекарственное снабжение.

Дальше я не буду все это перечислять, на следующем уровне оказания медицинской помощи есть разработка концепций специализированного медицинского учреждения высоких технологий. Известно что, чем лучше выполнена работа в первичном звене, в участковой больнице, где-то фельдшерском пункте, то тем меньше, дешевле оказывается работа высокотехнологичных учреждений, которые здесь перечислены. Соответственно не в этих стенах говорить, что основой стабильного функционирования любой деятельности является определенная направленность финансового потока. Мы считаем, что целесообразно сократить количество посредников между плательщиком, потребителем медицинского пособия, пациентом, плательщиком в данном случае выступает работодатель и поставщиком медицинского пособия и лекарств, аккредитованного медицинским аптечным учреждением.

Второе необходимое мероприятие  - создать возможность пациенту самому определять учреждение и доктора, который доставит ему лекарства, окажет необходимое медицинское пособие и начинать с простой консультации. Современные электронные  технологии, я акцентирую на этом пункте, можно рассматривать как предложение. Современные электронные технологии позволяют сделать относительно просто и дешево, например, с помощью специализированной электронной карты пациента. О ней много говорилось, я  не буду об этом. Выполняется карточный счет любыми плательщиками, которые есть, вот здесь перечисленные. В налоговую посылаются копии платежных поручений, а расходовать средства владелец такой карты может только через специально считывающее устройство в аккредитованном, подчеркну, медицинском учреждении любого города или региона независимо от формы собственности этого учреждения или в аптеке, оплачивая выписанные доктором лекарства, на рецепте должен быть соответствующий баркод. Если в течение года пациент не воспользовался картой или на ней остались не использованные средства, они переходят на личный счет пациента, которым он может пользоваться свободно, что является стимулом к сохранению собственного здоровья. Не буду останавливаться на конкретных задачах.

Якобсон Л.И.  У нас ведь  тема - цены на лекарства..

Жемчугов В.Е. Подходим к ценам. Первая часть, которая неизбежно отражается на ценах, - это общая система здравоохранения. Здесь об этом говорилось. В чем же может состоять модернизация лекарственного обеспечения? Лекарственное обеспечение является обязательным компонентом процесса лечения, а иногда и диагностики, а также профилактики, вакцинации. Но здесь я уже говорил о врачах. Цель государства -  оптимальное соотношение эффективности и стоимости лечения при рациональном расходовании ресурсов. Тут перечисляются системы госрегуляции цен, это формирование ограничительных списков в виде лекарств либо  в виде пациентов, это льготные категории граждан, чем массы собственно  и пользуются.

Дальше механизмы регулирования. Нам нравится схема референтных (опорных) цен. Эти схемы подразумевают возможное участие пациентов  в оплате лекарств путем определения группы эффективных препаратов и средней цены. Она является возмещаемой. Все, что свыше нее, оплачивается пациентом или кем-то за него.

Здесь много говорилось про торговые наценки, нам кажется, что это один из самых неудобных механизмов, но самый простой. Вот тут идет речь о соплатежах,  мы подчеркнем, что это, на наш взгляд, самая лучшая система, она самая объективная, поскольку позволяет пациенту покупать или  брынцаловское лекарство, или  лекарство фирмы «Новартис». Они будут отличаться по цене, но не по качеству,  я это подчеркну.

Резюме и предложение. Представляется оптимальным передать право заказчика  выполненных работ и лекарственных средств самому  пациенту в форме принадлежащей ему  специализированного карточного счета. Если пациент останется недовольным оказанной ему помощью и ценой, он поменяет доктора или учреждение, как это принято в частности в футболе. А пока наш гипотетический пациент, имеющий специализированную платежную карту, субъект рынка, он выбирает не редиску и картофель, а доктора и учреждение. Он не заинтересован в конверте  зарплате, что выгодно  для государства, он заинтересован в здоровом образе жизни, так как в конце года на его личную пластиковую карту могут перейти значительные сэкономленные на лечении средства. В конечном счете, государство вместе со своим гражданином сэкономит  гигантские средства, получит дополнительно налоговые поступления, за счет которых в том числе может заказывать нам разработку новых  лекарственных субстанций, которые являются гарантом безопасности государства. Такая экономия будет серьезным стимулом, подчеркну, для фармкомпаний  и в поиске новых инновационных лекарств, более дешевых профилактических препаратов и приборов, суперчувствительных диагностических систем  и медицинских технологий. Спасибо за внимание.

Яклбсон Л.И. У меня вопрос на уточнение. Речь шла о более широком круге проблем, они, безусловно, интересны. Предложения заслуживают внимания. Но если вернуться к теме компромисса по сюжету цен на лекарства, правильно ли я уловил, что ваше предложение выглядит примерно так: «свободное ценообразование, но при этом государство возмещает лишь некую сумму, за которую можно купить самое дешевое и самое простое»?

Жемчугов В.Е.. Не самое дешевое и самое простое.

Якобсон Л.И. Ну, тогда объясните, что вы предлагаете?

Жемчугов В.Е. Например, есть масса средств для лечения гипертонической болезни. Они отличаются не просто молекулами, а   механизмом действия. Предложение такое.  Создается стандарт лечения гипертонической болезни в зависимости от стадии, формы, течения и так далее. После этого, в каждый стандарт вписывается определенные лекарства определенной  группы, среди этой группы определяется референтная цена эффективного лекарства. И эта референтная цена возмещается пациенту через различные механизмы, в частности это может быть ОМС или нечто вместо него. А остальное пациент доплачивает, ему предоставляется свобода: либо он лечится в Пензенской городской больнице либо он лечится в центре Бурденко.

Якобсон Л.И.. Еще раз, где лечится вопрос иной, мы говорим  сегодня  о фармрынке, на фармрынке есть разнообразные препараты, создан стандарт. Стандарт, если я вас правильно понял, не по минимуму, а по оптимуму. 

Жемчугов В.Е. По оптимуму, да, конечно.

Якобсон Л.И. Тогда какой смысл пациенту закупать лекарство по какой-то иной цене, какое-то иное лекарство?Опять же я пытаюсь уточнить суть предложения, причем не вообще по системе здравоохранения, а по ценообразованию на лекарства. Состоит в том, чтобы ценообразование на лекарства было директивным? Или что-то другое.

Жемчугов В.Е. Не директивно. Эту цену формирует профессиональное сообщество.

Якобсон Л.И. Но профессиональное сообщество может что-то рекомендовать.

Жемчугов В.Е. Да, а правительство устанавливает на основе этого.

Якобсон Л.И. Значит, директивно. Потому что плановое хозяйство оно тоже работало на основе мнений экспертов. Понятно.

Жемчугов В.Е. Я с вами согласен. Это идеальный вариант.

Якобсон Л.И Речь идет о плановом установлении цен на лекарства в увязке...

Жемчугов В.Е. Референтных цен.

Якобсон Л.И. Но они не референтные, они уже будут как в советское время, в этом нет ничего плохого, я  просто пытаюсь понять суть предложения

Жемчугов В.Е. Это правильно.

Якобсон Л.И.. Плановое ценообразование на все медикаменты, применение которых предусматривается стандартами. В этом суть предложения?

Жемчугов В.Е. Это правильно. Это не исключает и другого, например, льготных пациентов и так далее. Суть в этом.

Якобсон Л.И. Может еще есть  вопросы на уточнение? Нет вопросов. А сейчас мы переходим к дискуссии.. Я бы очень просил бы, не настаиваю, но прошу, чтобы в дискуссии, а мне придется давать очень немного времени каждому выступающему, чтобы в дискуссии мы все-таки сосредоточились на том вопросе, действительно очень важном вопросе, который у нас вынесен в название: возможен ли некий компромисс в части регулирования цен на лекарства. И если он возможен,   в чем он должен состоять. Я бы сейчас попросил поднять руки тех,  кто хочет выступить, чтобы я мог оценить, как много желающих выступить. Если вы не возражаете, я бы предложил регламент в пределах пяти минут, и буду следить за его соблюдением, чтобы все успели выступить. Но три это еще лучше. Пожалуйста. Давайте пойдем по часовой стрелке. Пожалуйста, представляйтесь для стенограммы.

Винокуров В.И., руководитель Справочно-информационной службы «Фармконтроль». Я хотел выступить по двум вопросам. Первое, что произойдет и второе, что надо сделать. Что произойдет, если та линия, которая  сейчас началась, она будет доведена до логического завершения? Во-первых, процедура регистрации цен фактически означает фиксацию на прошлогоднем уровне. Когда чиновники говорят, что цены на лекарства не вырастут, в  общем-то, они имеют в виду именно  эту фиксацию. Однако они лукавят. В чем? Дело в том, что в разные препараты заложен совершенно различный маркетинговый бюджет. Для сравнения, возьмем препарат «пропофол». Это популярный препарат для наркоза. Брендованное наименование, которое выпускает «АстроЗэнека», оптовая цена 2000 рублей. Самый дешевый дженерик - это «пропобан» индийской компании, оптовая цена - 500 рублей. Разница в 4 раза. Как вы думаете, какие препараты останутся в ассортименте компании? Произойдет  сдвиг в сторону более дорогих препаратов.

При этом исчезнет оптовое звено. Почему? Потому что уже на сегодняшний момент крупные компании (я имею в виду тех, которые все знают) отгружают, ставя параметры в протоколе согласования цены  наценку в пределах от 5 до 8 %. Это означает, что никакого оптового рынка больше не будет. То есть будут существовать только дистрибьюторы, которые импортировали лекарственные средства и непосредственно их поставили  больнице. Как вы думаете, если исчезнут все гипермаркеты в  стране и останется только один, будет ли там ассортимент такой же, который был во всех, когда их было много? Ответ  очевиден. Поэтому, собственно говоря, выживут препараты, на которые существует  больший маркетинговый бюджет.

Кроме этого,  в последние годы существовала практика завышения крупными компаниями инвойсных цен в отличие от сложившейся практики в других сегментах. Почему это происходило? В силу тех льгот, которые существовали на фармрынке. Если НДС плюс пошлина составляли, вообще говоря,  на большинство лекарственных средств 15 %, то только налог на прибыль 25%. Поэтому, собственно говоря, любому производителю и фармдистрибьютору крупному выгоднее закупать дороже, чем он стоит. Но  не надо думать, что все сводится к банальному откату, нет. Это называется маркетинговый бюджет, и соответствующий иностранный производитель может тем или иным образом покрывать часть операционных расходов соответствующего дистрибьютора. Тем самым формируется схема, по которой компания работает с 3% наценки, но закупает по нужным и правильным ценам. Собственно говоря,  такая практика существует  и в гупах, например,  в Москве. Это первый момент.

Что произойдет дальше? По мере того, как исчезает конкуренция и исчезает оптовый рынок, исчезает сбытовая база мелких производителей, то есть тех, которые не поставляют крупным дистрибьюторам.  Они просто не будут востребованы. Поэтому останутся только те, у которых есть соответствующие административные ресурсы, которые встроены в соответствующие вертикальные сбытовые схемы. Я думаю те, кто работают на рынке,  прекрасно знают, о ком идет речь. Что произойдет дальше? По мере сужения оптового звена и фактически  глобальной монополизации рынка региональные власти начинают попадать в локальную ловушку. В каком смысле? У них работают  максимум 1-2 поставщика. Чем дальше от Москвы, тем это вернее. И при этом повысить региональную наценку нельзя. Это политически неправильно. А сделать ее низкой, так и те лекарства не привезут. Значит нужно находить какой-то выход. Какой? По-моему, выход очевиден. Рано или поздно речь пойдет о создании на каком-нибудь Госсовете очередного Главмедснаба по поставке жизненно-важных лекарств и датирования за счет бюджета перевозок внутри страны. Когда это возникнет, произойдет окончательная монополизация рынка с уже понятными последствиями.

Что мы получим? Мы получим полностью закрытое ценообразование: на входе - черный ящик, на выходе соответственно то же самое, что и на входе, наценка на процессе - ноль. Вот, собственно говоря, к чему мы стремимся. Я думаю, что, вообще говоря, за ближайшие год-полтора рост цен, который можно ожидать в силу вымывания дешевого ассортимента, составит от 50 до 100%.  Должен быть крайний. Крайним будет очевидно кто - это Росздравнадзор, потому что не те цены зарегистрировали.

Что надо делать? Существует риторический ответ. Очевидно, что не это. Меры, может быть, покажутся вам слишком радикальными, но, на наш взгляд, они являются осознанными. Стратегия на открытость рынка. Наше главное отличие от рынка в Германии и Франции заключается в том, что у нас до сих пор рынок относительно развит. То есть на нем присутствует достаточное количество субъектов  - в отличие от рынков развитых стран, где дистрибуция свелась уже к достаточно одноканальной схеме.  И поэтому у них нет другого выхода, кроме как регулирования цен в лоб. То, что мы хотим сделать сейчас, мы хотим у себя построить некий аналог  западного рынка и потом его  по-западному  же регулировать. У нас есть другой путь. У нас путь состоит  в том, чтобы сохранить то большое количество субъектов, которое сейчас существует на рынке, сохранить конкуренцию и через конкуренцию понизить цены. Я бы, вообще говоря, открыл для европейских производителей дженериков рынок полностью, то есть не требовал с них регистрации,  по крайней мере. 

Дальше. Надо отказаться от регистрации лекарственных средств. Любой производитель имеет право завести любую субстанцию без регистрации, но усилив входящий государственный контроль. То есть те лаборатории  контроля качества, которые существуют, фактически они решают о допуске соответствующей субстанции на производство. Это связано с тем, что когда один производитель субстанцию регистрирует, а ее срок заканчивается, то следующий не поступает, поэтому производители, честно говоря, постоянно «лихорадятся» этим делом.

Отмена льготы по НДС полностью. Это самый непонятный момент, но я вам объясню  почему. Потому что тогда получится, что те  лекарственные средства, в которых заложен изрядная доля маркетингового бюджета, они будут в более худшем состоянии, чем там, где его меньше. То есть мы тем самым усиливаем возможности для дженериков. Потому что именно их наличие на рынке по сути дела создаст конкурентную среду.

Изменить подход к формированию ЖНВЛС кардинальным образом. Во-первых, перейти только на торговые наименования, второе -  туда включаются только те препараты, у которых нет аналогов на рынке. Фактически это с тем, чтобы  направленность была антимонопольной, с тем, чтобы производитель не мог извлечь сверхприбыли из монопольного  положения на рынке.

Еще одна мера тоже не очень   понравится. Предприятие, чья доля на рынке  является существенной, расчеты с поставщиками должны проходить в открытом виде, то есть через некий аналог лекарственной биржи. Собственно говоря, для того, чтобы расчеты  и цены за соответствующие поставки  стали открытыми.

 94-ый закон, на мой взгляд, это единственная успешная антикоррупционная мера за все время существования не только России, но и советской власти. Другого нет, иначе мы бы никогда не узнали ни про золотые кровати, ни про  остальное.   Поэтому, на самом деле, именно этот закон позволит сохранить  конкурентную среду. И если мы ее «угрохаем», то дальше  мы начнем бороться с национальным достоянием. Как ни регулируй цену на Газпром, понятно, что они будут самые высокие.

Когда произойдет рост цен? Рост цен произойдет в следующем году. Почему? В этом году инфляция не учитывается, но, тем не менее, кто из производителей сумел что-нибудь там отстоять, у кого что получилось, ну, получилось. В следующем году цены повысятся примерно на 7%, останутся самые дорогие препараты, поэтому  к концу 11 года мы получим все необходимые последствия  того шага, который сделаем сейчас. Все.

И последний момент. Совсем маленький вопрос. Почему это произошло сейчас? Вопрос этот иногда встает. Во-первых, это не инициатива Росздравнадзора. Если бы это была инициатива Росздравнадзора, то они начали бы с другого:    изменить  квалификационные требования.  Уменьшить число субъектов на рынке очень просто, давайте сделаем оптовую лицензию только с 10 тыс. метров квадратных или со 100тыс, или поднимем цену за нее и пусть она стоит 1 млн. долларов.

И все. Собственно говоря, либо такие идеи по монополизации рынка в том или ином виде, например, по лицензированию таможенных терминалов, либо по установке соответствующих сканеров в оптовой компании, они периодически муссировались последние года три, нет, наверное, необходимости их перечислять. Ничего из них не реализовано. Это самая успешная попытка по монополизации рынка, которая была за последние лет пять. Теперь дальше. Основная идея вот этих изменений, которые произошли сейчас, на мой взгляд,  заключается в переносе маржи от торговли  к производителю. Потому  что то, что творится на фармрынке, очень сильно напоминает то, что творится, скажем,  с торговыми сетями. Там, кстати, тоже обсуждалось ведение протокола на жизненно-важные продукты с теми же предельными наценками, но просто не прошло. Поэтому вот эта благая цель, ее как бы такой мессианский характер, вот он и толкает то, что сейчас происходит. Но это дорога не в рай.

Якобсон Л.И. Я хотел бы, чтобы никого не пропустить, идти, как я уже сказал, по часовой стрелке, пожалуйста.

Данишевский К.В., Общество специалистов доказательной медицины. Нас немного колебанием цен напугали  на фоне медиа-эпидемии свиного гриппа, но надо сказать, что это не типичная ситуация, большинство других заболеваний, кроме простудных, не скачут так сильно. То, к чему хотелось бы призвать, есть три базовые вещи. Есть рыночные механизмы. Попытки заменить их  советскими механизмами регулирования, на мой взгляд, ни к чему хорошему не могут привести. Есть методы доказательной медицины, есть методы фармэкоэкономики. В России в среднем рецепте 7 препаратов, в западных странах - 1 препарат или два максимум. Во многом  расходы на здравоохранения у нас связаны с тем, что до половины фармрынка представлено препаратами, не имеющими эффективности, в том числе российскими, про которые здесь сегодня уже говорилось.

В последних законопроектах, к сожалению, нет пациента, есть только здравоохранение. И мне кажется, что это порождает многие системные ошибки.  Пытаются оценить себестоимость производства, оценить расходы, связанные с тем или иным этапом обращения лекарственных средств. На мой взгляд, все-таки надо исходить не из этого, потому что  более половины цены представлено расходами для создания спроса на этот продукт. В фарминдустрии  значительная часть цены  представлена расходами на разработку новых фармсубстанций. Все-таки фармокоэкономические механизмы позволяют наиболее эффективно сравнивать затраты и полезность при применении тех или иных препаратов. Именно они должны являться, с моей точки зрения, главным способом, позволяющим вести аргументированную дискуссию при установке цен.

Важнейшим механизмом   должна быть монопсония на закупку препаратов, при этом они должны быть бесплатными для человека в момент получения. Я не вижу причин, почему это не может быть  в долгосрочной перспективе реализовано. Это не обязательно должен быть страховой механизм, про который говорилось. Могут быть госзакупки, но  они должны быть прозрачными. И  фармокоэкономическая оценка должна стать базой для ведения торга.

Мне не очень понятна попытка регистрировать цены, потому что, на мой взгляд, задача государства - это снижать цены на препараты. Одна из организаций, на которую я работал, способствовала тому,  что  антиретровирусные препараты, применяемые для лечения ВИЧ инфекций,  за 5 лет стали дешевле в 7-10 раз. И это правильная политика рыночная. Мне кажется, что переход к закупкам здесь будет очень важен, но без прозрачности он всегда будет коррупционным. В настоящий момент, к сожалению, позиция Миндрава очень закрытая. Банально, если им пишут что-то в блогах, то они вытирают это. И с этого все начинается. Если нет общественного контроля, то эти схемы будут коррумпированы.

Основные предложения - это все-таки больше открытости во всем этом процессе, больше общественного контроля и переход к монопсонии: к закупке тех, препаратов, которые доказали свою эффективность с исключением препаратов с низкой эффективностью. Использование фармокоэкономических механизмов в качестве базы для начала торга, по какой цене государство должно закупать лекарство для своих граждан.

Якобсон Л.И.  Слева, по-моему, больше рук нет. Тогда движемся к центру. Там кто-то поднимал руку. Пожалуйста.

 Дорошенко ДГлавный врач Центра диагностики и хирургии заднего отдела глаза. На самом деле, предыдущий выступающий снял мой вопрос, потому  что действительно  сплошь и рядом практикующие врачи сталкиваются  тем, что в стандарты, по которым оказывается медицинская помощь, внесены неэффективные лекарственные препараты. То есть лекарственный рынок, он  напоминает некий бассейн с двумя трубами. Большинство здесь участвующих обсуждают притекающую трубу, но есть еще и вытекающая. Сколько бы вы не экономили на притоке, но если у вас вместо второй трубы решето, то эффекта положительного не будет. На сегодняшний момент у нас  нет сравнительной оценки эффективности с точки зрения цены того или иного метода лечения пациента. То есть у нас применяются сплошь и рядом неэффективные препараты,  которые  требуют длительного пребывания пациентов в стационаре. Это не только фармрасходы, это еще  и другие дополнительные расходы за собой тянет. Но в то же время есть более эффективные препараты, краткий курс которых получит более высокий экономический эффект, поэтому  целесообразно рассматривать планируемую реформу с пересмотром протоколов лечения пациентов, с назначением клинически и экономически эффективных препаратов. Спасибо.

Егоров А.В., президент Ассоциации аптечных учреждений «СоюзФарма». Две минуты прошу, телеграфным языком  5 конкретных предложений.

1)                 Необходима ликвидация минимального аптечного ассортимента. Его функции должны исполнять как раз тот самый список ЖНВЛС.

2)                 Сокращение списка ЖНВЛС по максимуму. С нашей точки зрения, там должно быть не больше 100 наименований по международным непатентованным названиям.

3)                 Утверждение предельных розничных цен с возможностью корректировки их в субъектах. В этом мне кажется вообще смысл всей процедуры. Предусмотреть возможность их корректировки в субъектах, потому что понятно, страна у нас большая. Данная информация должна публиковаться на официальном сайте Минздравсоцразвития и быть вывешена в аптеках

4)                 Сохранение свободного ценообразования на препараты, которые не вошли в списки ЖНВЛС.

5)                 Налоговые каникулы для сельских аптек и аптек, расположенных в отдаленных местностях. Уже сегодня они работают с отрицательной рентабельностью. Спасибо.

Ларичев А.Д. Советник Генерального директора ГлаксоСмитКляйн. Здесь говорили о том, что надо делать, а я хотел бы сказать, чего не надо делать. Это касается той методики, которая сейчас существует. Когда цены на следующий год определяются по средневзвешенным ценам. Это путь в никуда. Потому что фактически вы запрещаете производителям понижать цены.

Егоров А.В. Раз в год будет это происходить. Будет только поправка на инфляцию.

 Если индекс цен, то будет одна поправка, а если взять набор потребительский цен, то будет другая поправка. Какой же все-таки будет? Если у вас на следующий год  есть нижнее ограничение, вы всегда будете стремиться к верхним ограничениям: что  произойдет за год неизвестно. В Японии происходит пересмотр цен ежеквартально, а у нас раз в год, причем инфляция абсолютно  разная.

 Другой вопрос. Что такое ЖНВЛС? По данным формулярного комитета, только 10% населения попадает  для закупки государственно-муниципальных нужд. Остальные 90% покупают за свой счет. А что у нас в обращении: если чиновник не зарегистрировал цену, то тогда запрещается оборот этого лекарственного средства на рынке. 90% ни за какие деньги не смогут купить. Как это можно вообще? Хорошо, давайте какой-то другой вариант рассмотрим. Не хочет государство покупать по этой цене, хорошо, не покупает. А люди хотят купить, почему их лишают этого. Вот эти два аспекта, мне кажется, нужно очень внимательно посмотреть и донести до самых верхов. В противном случае мы просто-напросто будем иметь пустые прилавки, как раньше. Спасибо.

Кондрашова Л.М., Пациентская организация нефрологических пациентов «Нефролига». Я уже представлялась. Вот тут товарищ  говорил  о том, что давайте всем разрешим субстанции делать. Я правильно поняла? Или завозить? Регистрация субстанций не является гарантией качества, гарантией качества  является сертификат, который получается на субстанцию после проведения контроля. Само по себе наличие регистрационного удостоверения не гарантирует качества закупаемой субстанции.

Голос из зала. А получение лицензии гарантирует?

Получение лицензии тоже не гарантирует. Еще раз говорю, качество субстанции сейчас исследуется производителями на входящем контроле. Есть такая процедура. Вот, собственно говоря, это единственный документ, который там возникает, который говорит о том, что из этой субстанции можно что-то сделать. Еще раз говорю: наличие или отсутствие регистрационного удостоверения ничто не определяет. Тот бардак, который творится с регистрацией субстанций, он ведет к тому, что на рынке иногда заводится одна субстанция под видом другой, просто потому что этот производитель не производит, либо у него цена в два раза выше. Дальше объяснять?

Если производитель лицензирован, у него есть лицензионное производство, он должен иметь право, купить любую необходимую ему субстанцию, возможно при этом потребуется усиление входящего контроля.  Кстати,  неплохо было бы вообще  отменить плату  за  регистрацию лекарственных средств - импортных  и российских.

  Очень сложно обсуждать подход к лекарственным препаратам, к тому же списку, когда у нас в подавляющем большинстве медицинских отраслей, к сожалению, не существует утвержденных стандартов. Более того, в прошлую пятницу у нас в Росздравнадзоре было собрание большое с Юргелем и с пациентскими организациями. Тема  звучала так: Росздравнадзор и гражданское общество: итоги работы 2009 года, планы и перспективы на 2010. Так вот, говорили о том,  что существующие стандарты, оказывается, в данный момент  имеют только рекомендательный характер. Для пациентов на амбулаторном гемодиализе (это люди на искусственной почке, которые должны три раза в неделю  быть прикованы к аппарату) и для пациентов на перитониальном гемодиализе не существует таких стандартов вообще. То есть у нас складывается такая ситуация, что  они не получают даже то, что могут получить, потому что у них не существует стандарта лечения, а вторые - потому что эти препараты в каком-то списке есть и по льготе им положены, но в существующий стандарт не входит. Вот как говорить о том, список резать или  увеличить. Давайте сначала все-таки будем плясать от того, что у нас должны быть какие-то четкие, как их назвать: национальные руководства, стандарты лечения.  Но куда войдут препараты по каждой нозологии, которые жизненно необходимы людям с этой формой заболевания, а потом  будем говорить уже о том, что мы оставим в списке или что-то будем выбрасывать оттуда.

Попович Л.Д., ГУ-ВШЭ. Можно мне один вопрос. Здесь  очень много представителей фармпроизводства и, наверное, вы  могли бы нам сказать, имеет ли  ситуация  точку компромисса?  Вас устраивает то, как оценивается средневзвешенная цена или то, как считается  цена на таможне? Давайте определимся, есть ли компромисс. Судя по тому, что мы тут слышим, в общем, беспокоится  не о чем.  Да, есть детали, есть нюансы, но сейчас все в порядке. Тогда почему только 10% препаратов зарегистрировано? Что происходит сейчас в процессе регистрации? Нам ждать неприятностей 1 апреля? Нам нужно что-то сейчас изменять? Ответьте, пожалуйста. Где вы еще об этом скажете?

И еще один момент. Я совершенно не согласна с тезисом о том, что лекарственное страхование, любая форма реимберсмента - это долгосрочная перспектива. У нас  не будет перспективы, если не защитить население от больших затрат на приобретение лекарств. Мы вводили систему обязательного медицинского страхования тогда, когда у людей не было денег на медицинское обслуживание, именно поэтому нам нужно вводить систему лекарственного страхования тогда, когда у них нет денег на лекарства.  И я не вижу другой логики.

Якобсон Л.И. Коллеги, я просто должен на это отреагировать. Во-первых,  поддержать исходную постановку вопроса. Действительно получается, что тема, которую мы сегодня обсуждаем,  не имеет самостоятельного значения. Есть проблема реформирования здравоохранения в целом, да, и в рамках этого реформирования мы когда-нибудь подойдем к такому «мелкому» вопросу, как регулирование ценообразования, а самой этой темы нет.  Теперь насчет долгосрочности. Наверное, я, пытаясь акцентировать ровно то, что сейчас было сказано. Сам сюжет регулирования ценообразования здесь был слишком категорично поставлен. При этом надо учитывать - есть официальная позиция Минфина, она сформулирована, она по-своему тоже крайняя, но, тем не менее, она есть и она официальная, она озвучена заместителем председателя правительства РФ. Она состоит в том, что в предстоящие годы нам необходимо в абсолютном выражении сокращать, я не оговорился, в абсолютном выражении сокращать бюджетные расходы. Не только никакого роста,  а сокращение. На наш взгляд, это крайняя позиция. Думаю, что и сам Алексей Леонидович понимает, что она крайняя и сознательно столбит эту позицию, как переговорную. Но то, что значительного увеличения бюджетных расходов не предвидится, хотя бы потому, что уже очень основательно заложились на пенсионную реформу, скажу прямо, непосильную для наших общественных финансов, да, и плюс вот эти самые дополнительные отчисления в ОМС, что-то третье, по моей оценке, просто не может обсуждаться. Может, я и ошибусь. Но предложения нужно делать не только в расчете на какую-то будущую счастливую жизнь, но и на то, как улучшить ситуацию в рамках существующих бюджетных ограничений. Но я еще раз хочу подчеркнуть, это вовсе не значит, что мы не должны разрабатывать предложения на  отдаленную перспективу, какие-то идеи, но самое главное, повторяю, есть сегодняшний фармрынок. Вот он работает, будет работать в следующем году. Всем нам понятно, что работает он не очень комфортно для всех участников этого рынка  - и для производителей, и для дистрибьюторов, и для покупателей. Вот давайте, может быть, я не настаиваю, но на этом сосредоточимся.

Дмитриев В.А. , Ассоциация российских фармпроизводителей. Прежде всего, поскольку постольку я представляю отечественных локальных фарпроизводителей, не буду говорить об импортерах и о тех проблемах и о тех рисках, которые будут связаны  с пересечением границы. Наверное, импортеры лучше меня это знают. Сразу хочу сказать, что уже миллион раз мы обсуждали эту тему и вот те риски, которые были обозначены, я просто их повторю: вымывание дешевого ассортимента, удорожание тех лекарственных средств, которые не попадают в этот список. Та тема, которая сегодня не была затронута, это 654-е постановление  против той стратегии инновационного развития, о которой мы говорили, потому что на сегодня у нас уже есть первый пример, первая ласточка негативная.  Когда компания «Петровакс», которая  позиционирует себя как инновационного производителя, которая на сегодняшний день имеет маленький портфель продуктовый, столкнулась с тем, что работать по цене, которая зафиксирована во втором полугодии, она не может. Если она будет работать по этой цене, то по одному из препаратов  убытки составят 30 млн. рублей.

Здесь я еще хочу оппонировать или поддержать Андрея Юрьевича по поводу того, что, безусловно, нужен конструктивный диалог, но этот диалог подразумевает как минимум две стороны и выработка этого компромисса должна быть с двух сторон. А когда ты приходишь, рассказываешь свою проблему и тебя выслушивают с удовольствием, а потом говорят, нет.  Цена будет такая. Может какую-то конфликтную комиссию создать для того, чтобы объяснить, что мы уже не можем по старой цене работать.  Мы вынуждены будем закрыть производство, но  постольку производство новое, и открыто только в позапрошлом году, построенное по стандартам GMP, значит, единственный вывод выжить в этой ситуации, это его пустить под контракт, чтобы пришел иностранец и начал на сертифицированном производстве разливать свои препараты.  Другого, по крайней мере, на прошлой неделе выхода мы  не видели.  Поэтому я подтвержу, что переговоры - это хорошо, но пока диалога не получается. Значит, еще одна тема, если вы помните 654-е постановление, то по нему давалось указание или поручение разработать три методики: это методика определения опускной цены, надбавок и составление списка ЖНВЛС. Так вот третью методику мы не получили до сих пор, а те объяснения, которые мы услышали от чиновников Минзравсоцразвития, я не знаю, кого они устраивают, первое, а второе, кто ее понял. Но на сегодня никто, наверное, не сможет подтвердить,  как туда войти.

Следующее, очень бы хотелось понять возможность выйти из этого списка. К сожалению, этот момент также не отражен в этом прекрасном постановлении. Хочешь или не хочешь, ты автоматически попадаешь в этот список. При этом нет абсолютно никакой гарантии, что у тебя хоть одну таблетку или хоть одну ампулу приобретет государство. Поэтому, безусловно, возникает вопрос, как же из него выскочить?

Еще один вопрос, который уже сегодня затрагивался пациенткой организацией, и мы как-то на нем не сакцентировали внимание: у нас уже столько списков, столько разных программ, что у профессионалов все в голове перепуталось, я уж не говорю об обывателях. Минимальный ассортимент в аптеке, список ДЛО, ОНЛС, ЖНВЛС. Мы уже не знаем, куда попадать, чтобы жить спокойно. Надо к чему-то все-таки прийти. В свое время у Михаила Юрьевича Зурабова была хорошая идея, создать все-таки один список и работать по нему. Будет понятно, чем тебе грозит или какие у тебя будут наоборот поблажки, если ты в этом списке находишься. Сейчас понять это невозможно. Что нам готовит День смеха, 1 апреля? Я, может быть, где-то сгустил краски. На самом деле, мы уже адаптированы, потому что каждый год, каждые  1,5 года какие-то новшества приходят, но рынок еще ни разу не рухнул. Что будет? Какая-то часть налогооблагаемой базы уйдет в тень в этой ситуации, хотим мы этого или нет, но к этому нужно быть готовым.

Да, какое-то время цены на лекарства будут стоять на месте. Если будет дефектура в аптеках, значит, появится механизм ручного управления для того, чтобы дешевые препараты вернуть, появится исключение из правил, добавления какие-то. Поэтому проблемы будут, но рынок не рухнет. Какое предложение? Честно говоря, хотелось бы как-то остановиться на новшествах и попробовать года 4 пожить по тем правилам игры, хорошим, плохим, но которые уже определены и к которым уже адаптировался рынок с разных сторон. А здесь что? Да, постановление есть и его надо выполнять. Также появится закон, который надо выполнять. Выживем. Спасибо.

Якобсон Л.И.. Спасибо. Вот это особенно радует. Хорошо, кто следующий? Значит, опять идем слева направо, пожалуйста.

Ламакин С., «БейкерМаккензи».Я представляю юридическую фирму. Есть возможность обобщить основные беспокойства  иностранных фирм по тому валу вопросов, которые мы получаем в отношении нового регулирования. Можно говорить об очевидных вещах, как юридическая техника хромает, и участники с трудом понимают, что им делать. Это ладно. Это мы оставим. С точки зрения  некардинального слома, а необходимого тюнинга  этой системы, наверное, было бы разумным предложить следующее. Я сейчас буду по долгу службы говорить об иностранной фарме больше. Конечно, было бы здорово придать российским дочерним компаниям иностранных фармпроизводителей какой-то особый статус, но, строго говоря, сделать это не дискриминационно  невозможно, поэтому видится разумная альтернатива в качестве отсчетной точки для иностранных лекарств, считать не цены в таможенных декларациях, фактическую цену ввоза, а исходящую цену от первого импортера. Это, скажем так,  юридически определенный критерий, при этом не несущий в себе никакой дискриминации по признаку иностранный - не иностранный. Как регистрировать цену, это тоже можно обыграть. Предположим, какого-то из импортеров по своему выбору уполномочивает производитель и предоставляет ему  необходимые данные. В любом случае по цене одной регистрации потом играет весь фармрынок. То есть, здесь как бы коренного слома системы не потребуется. Это первое.

И второе. Я -  не экономист и мне сложно комментировать  методологию, но с точки зрения практики, видится разумным не заставлять чиновников убирать минимальную цену. Потому что сейчас документы написаны именно так, что у них  нет выбора. Если они пойдут на попятную, то потом их подопрет прокуратура и, собственно говоря, сейчас чиновникам Росздравнадзора, грубо говоря, проще завернуть цену по формальному основанию, пусть комиссия потом разбирается, где из Росздравнадзора вообще нет никого. Вот у меня все, спасибо.

Якобсон Л.И.. К микрофону, пожалуйста, подойдите.

Герасимова А, ЗАО «Байер». Первым вопросом и предложением было то, что сейчас только что озвучили. Это все-таки статус ЗАО и ООО иностранных производителей и их регистрация цена от ГТД либо все-таки каким-то другим способом. И второе предложение то, что здесь уже, по-моему, прозвучало, но прозвучало как-то вскользь: все-таки перечень ЖНВЛС делать по торговым наименованиям. Тогда соответственно снимется вопрос о выходе из этого списка..... Нет, почему, список будет, если вы хотите за счет госбюджета продавать свои препараты. Тут вопрос компании, которая определяет путь, по которому она идет. Во-первых, получается некая коллизия, при которой препарат, имеющий одно и тоже действующее лицо, действующее вещество, но имеющее разную концентрацию используется для совершенно различных целей. И если препарат с одним действующим веществом используется исключительно на государственных  закупках, с другим действующим веществом используется исключительно в коммерческом секторе. И в этой ситуации, к сожалению, компания вынуждена будет отказываться  от этого препарата, потому что это будет нерентабельно для нее. И  должно быть право выбора, прежде всего  у производителя и у компании, его представляющего, уходить с рынка, либо все-таки направлять свои усилия на коммерческий сектор. И второе, должно быть все-таки право выбора у пациента, чем ему лечится, что ему получать - индийский пропафол, или все-таки пойти и за свои деньги купить пропафол «АстроЗенеки».

Вольская Е.А., Московская медицинская академия им. Сеченова. У меня три конкретных предложения. Я постараюсь очень кратко. Дело в том, что любое регулирование цен имеет своей целью снижение государственных затрат или там страховых затрат на лекарственное обеспечение. У нас регулирование цен никак не связано с системой возмещения,  о чем сегодня говорил Андрей Юрьевич Юданов. И в качестве предложения, мне кажется, следует выдвинуть тезис о том, что эти две системы должны быть связаны. Следует определить цель регулирования лекарственных средств.

Второе, инструменты регулирования. Мне кажется, что достаточно важным было бы выйти с предложением внести уточнения к закону 94 в отношении тендеров лекарственных средств. Ввести показатель фармакоэкономический, который отражал бы соотношение безопасности, эффективности и стоимости препарата. Это во всем мире признанная практика. Обращаю ваше внимание, что сейчас в регуляторных системах Австрии, Германии при перерегистрации и продлении регистрации препарата через 5 лет на фармацевтическом рынке требуются такие данные. Это основа продления препарата, присутствия препарата на рынке. И нам бы это тоже дало и снижение цен, наверное, и разумные при этом закупки, а не неэффективные, которые приводят к последующим затратам. И, наверное, если бы связали систему, то есть если бы закупали  жизненно важный перечень, другой какой-то, но если было бы обязательство государства  обеспечивать этими препаратами. Тогда, извините, пусть регулируют, как хочет: надбавки, наценки, регистрация цен, как угодно. Коммерческий рынок может быть и надо регулировать, но мы не готовы сейчас к тому, чтобы даже говорить об этом в нашей ситуации.

И, наконец, следующее: есть прекрасный инструмент ценового регулирования  - это разделение рисков компании  поставщиков и тех, кто закупает препараты для государственного обеспечения или для страхового обеспечения. Это система договорных отношений. Мне кажется, что было бы разумно, выйти с предложением, рассмотреть возможность внедрения такой системы у нас. Спасибо.

Шишкин С.В., ГУ-ВШЭ. Попытки как-то обобщить, найти компромисс были в сегодняшнем нашем обсуждении. Наверное, большинство из нас согласится с теми двумя тезисами, которые прозвучали в самом первом докладе и потом постоянно подтверждались. Да, государство наше взялось регулировать нерыночными методами рынок для достижения нерыночных целей, не затрачивая при этом собственных денежных ресурсов. Во всем мире теория и практика  показывают, что в этом случае возникают риски и самые неприятные последствия. Мы пока не сумели  определить, как быстро они возникнут и каков будет масштаб. Кто-то говорил, что  к концу 2011 года, может быть, даже раньше, может позже, но, в общем,  все согласны опять же с тем, что эти последствия надо будет ждать. И опять-таки сегодня в одном из выступлений, прозвучало, что как это будет «разруливаться», как здесь компромисс будет достигаться. Методом ручного управления, как  государство сейчас привыкло управлять экономикой. В общем, пытаться,   если нет денег, то не тратить, а включать  административный ресурс, надеясь, что чиновники все сделают. А чиновники  тоже административным ресурсом ограничены, если сейчас  только менее 10 % лекарственных средств  зарегистрировано. Я имею в виду, чиновники, которые регистрируют. Ну, значит, вот это и будет, видимо, той точкой компромисса, как бы механизмом компромисса. Понятно, что он тоже породнит определенные явления. И в этой ситуации, наверное, действительно тактически в  лучшем положении, мы стратегически создаем проблемы до тех пор тогда, пока мы не появятся ресурсы благодаря росту цен, когда мы можем создать систему лекарственного страхования  и так далее, где уже можно регулировать цены, там это осмысленно. Я регулирую то, что я закупаю.

Либо давайте, зададимся еще одним вопросом, который сегодня как-то почти не прозвучал. Ведь на что была реакция государства? Реакция государства была на рост цен на нерегулируемом рынке. Сегодня мы как-то вообще не обсуждали, почему этот рост цен произошел? И не обсуждали, а можно ли было  смягчить, если не избежать, то уменьшить этот рост цен, применяя рыночные методы регулирования рынка, то есть антимонопольное законодательство, повышая  прозрачность рынка, развивая механизмы, которые тоже трудны для реализации. Но мы этого не обсуждали. Я не знаю, я не уверен, что государство, когда обсуждало, как быть в этой ситуации, что оно взвешивало возможность применения  этих мер антимонопольного, против сговора и так далее. Мне кажется, находясь в пределах  ресурсных ограничений, которые не позволяют нам вводить систему лекарственного страхования, мы все-таки можем преодолеть или смягчить негативные  последствия   этого государственного регулирования только единственным путем - развивать методы антимонопольного регулирования. Спасибо.

Ларичев А.Д. У меня два маленьких замечания к высказанным идеям. Во-первых, можно сделать такое предложение. Если Минздравсоцразвитие публикует список ЖНВЛС по МНН (международным непатентованным названиям), то после переговоров и регистрации цен,  его публиковать по торговым наименованиям, если те, которые не  попали в этот список, останутся  на коммерческом рынке. А кто согласится, ну и пусть, как говориться, дальше играет. Это первое предложение.

А  второе предложение. Выбрать лекарства, которые будут закупаться. Вот, пожалуйста, было предложение  ввести фармэкономический анализ. По этому фармэкономическому анализу ясно будет, сколько нам будет нужно закупать этих препаратов и этих препаратов. Проводите переговоры  напрямую  с производителями,  и когда производитель будет знать объемы, он естественно даст вам известные скидки, и не надо будет все эти  торги по 94-музакону. Но  известно, что там такие откаты «зашиты», что ой, мама, не горюй. И он фактически не работает, а если работает, то только с точки зрения коррупционной.

Поддержу коллегу. Анализ прошлого года показал, что  там, где государство не только регулятор, но и игрок, цены оказались самые высокие. Намного выше, чем на коммерческом рынке, на госзакупках, и доля локального производителя, который поддерживается на словах, оказалось 5% в отличие от коммерческого.

Крестинский Ю.А. Маленький комментарий по поводу ресурсных ограничений. Еще раз хотел бы обратить внимание на цифры. Минздрав некоторое время назад представил бюджет фонда обязательного медицинского страхования в разрезе замене ЕСН страховыми взносами. По статье «лекарственные средства» планируется в 2009 году 62 млрд.рублей, в 2011 году - 150 млрд.рублей. Это 88 млрд.рублей прироста. Что такое 88 млрд. - это более чем 50% коммерческого рецептурного рынка РФ, поэтому если мы говорим о ресурсных ограничениях, на сегодняшний день их нет, организационных, наверное, много, а ресурсные - навряд ли.

Константинова О.А. Начальник управления организации мониторинга лекарственного обеспечения ФФОМС. Не совсем так. Я просто не могу не прокомментировать. С 11-го года предполагается, что  будет создана полноценная система обязательного медицинского страхования  и туда часть бюджетных средств перетечет, поэтому в этом приросте, это то, что сейчас тратится напрямую из бюджета.. И второе, будут повышены с 3,1  до 5,1% взносы на обязательное медицинское страхование, что тоже даст дополнительные средства именно в фонд. Поэтому бюджет фонда  вырастет, но бюджет здравоохранения в целом не вырастет.

Крестинский Ю.А. Нет, я говорю именно о выделенной статье лекарственного обеспечения, который не пересекается и идет как дополнительные средства по сравнению с тем, что заложено в основном бюджете.

Якобсон Л.И. Коллеги, давайте так мы поступим, подводя итоги, я еще сейчас уточню, кто еще хочет выступить.  И,  разумеется, докладчику надо дать слово. Подводя итоги, мы определимся с вами, что есть некая линия развития, связанная с переходом на страховые принципы обеспечения населения лекарственными средствами. И  в рамках этой линии определенные подходы к ценообразованию. Итак, хотел бы еще кто-то с короткими репликами,  выступить?

Винокуров В.И. Что касается 94-го закона, то я бы все-таки выступил в его защиту. Знаете, проведение выборов не гарантирует приход к власти честных людей, но если эта процедура осуществляется долго, то возникает вероятность. То же самое и с 94 законом. Само по себе проведение сейчас тендеров не гарантирует их честности и открытости, но здесь сила является в системе и если ей следовать достаточно долгое время, тогда это будет эффективно.

Якобсон Л.И.. Не могу удержаться, чтобы не сказать, что ситуация там гораздо сложнее.  Там действительно на него вешают собак зачастую необоснованно, он многие проблемы решает, и надо его просто соблюдать, но при всем при том не хочется сейчас затягивать, очень многие проблемы он, к сожалению, не решает. Допустим, он точно работает против инноваций во всех сферах, но это другая тема просто.  Я к тому, что его не надо не клясть, не идеализировать, там есть над чем работать. Кстати, есть соответствующие поручения председателя Правительства. Хочет кто-то еще выступить?

Юданов А.Ю.. Уважаемые коллеги, спасибо большое. Значит, первое, что я хочу сказать то, что меня поражает степень единодушия, как ни странно, при всем  притом, что это выглядит почти как базар, впрочем, не до такой степени, как на телевидении. Позиции-то, в общем, практически одинаковые. Речь идет о том, что вот одна проблема вылезает, вот вторая проблема вылезает, вот третья проблема вылезает, с моей точки зрения, коль скоро, понимаете, слава богу, что есть председательствующий, который подведет итоги. А я  могу только, так сказать, отрефлексировать, ну что ли, воздействие на мою собственную точку зрения той замечательной дискуссии, которую я прослушал. Вот  с моей точки зрения, она подтверждает только одно, что переход к страхованию лекарственного обеспечения - это не роскошь, это меньшее из зол. На мой вкус, система, которая сконструирована, сейчас нестабильна, она даст сбои, причем она могла  дать мягкий сбой. Тут правильно совершенно было сказано о политической воле. Она будет проводиться жестко. И в принципе,  это хорошо. Но это одновременно означает, что отдача будет очень сильная.

Ресурсная сторона дела. Вот если действительно уйма организационных проблем, действительно только начни тыкаться с этими стандартами, где-то есть, где-то их нет, правильно? А ведь надо же все покрыть. Переходишь на другой уровень, опять такие же  дыры, дыры, дыры, то есть с организационной точки зрения крайне сложная проблема.  Вот  разговор про две стороны трубы, на всех этапах там же ресурсы экономятся. Это возможность, это очень тяжелая перетряска. Но если она будет  то, а) заявлена как большая политическая цель,  б) поскольку она будет таковой, то подключение, реальное подключение разных субъектов, причем еще раз повторю субъектов, которые должны вот это право оправдать, право  участвовать в обсуждении, я вижу другую практику, я вижу  стабильную ситуацию, что никто не желает взять на себя труд  дать предложения, которые хоть каким-то образом соответствуют государственному заявленному интересу. И вот в связи  с этим, мне кажется, что очень важно отнестись к переходу к страхованию области лекарственного обеспечения, именно как к неотвратимой близкой перспективе. Кто знает, что нас готовятся облагодетельствовать этим благом, что всем нам лекарства дадут. Никто не знает. Мне очень понравилось то, что коллеги тут, Сергей Владимирович добавлял, это абсолютно правильно все. Тут действительно дело в какой-то степени в ресурсных ограничениях и в  какой-то степени невозможно без соединения силы разных заинтересованных лиц на что-то доброе выйти. Вот собственно все. Спасибо.

Якобсон Л.И. Моя миссия подвести итоги. Само собой разумеется, что я  не возьму на себя смелость сформулировать какие-то рецепты, поскольку в теме разбираюсь хуже, чем любой из  выступавших сегодня.  Но я хочу поделиться своими впечатлениями. Естественно, не в форме каких-то абстрактных раздумий, а  в  форме  предложений, относящихся к тому, что делать дальше.

Тему перехода на страховые принципы, разумеется, надо разрабатывать. Я знаю, что она  разрабатывается.  В общем, непонятно, сколько это будет стоить, сколько можно будет сэкономить, где-то рационализировать. Абстрактные призывы, они вряд ли найдут понимание. Тем более, это мое личное мнение,  я его уже высказал, Минздрав уже исчерпал свой  лимит дорогостоящих реформ. Это пенсионная реформа и ОМС, хотя это действительно не так дорого, как на первый взгляд кажется, о чем сказал Сергей Владимирович, но тем не менее. Они и денег стоят, а самое главное, понимаете, есть некий вопрос психологии, но это присутствует в воздухе, некий лимит на реформы вообще. Любые изменения, они сложны, крупные изменения: политические, административные. Вот Татьяна Алексеевна начала свою деятельность в Минздраве с реформ. Ее можно поздравить, ну молодец, мало министров так сумели начать с двух огромных реформ, я  вот не верю, что она пойдет с  третьей, и что ей пойдут на встречу. Но при этом работать надо, и опять же, не вообще говорить о том, что это было бы здорово, а прикинуть,  сколько это будет стоить в первый год, второй, третий. А что там с ценами? Монопсония, она же чем опасна? Что вообще убегут производители, если занять жесткую позицию. Верно? Там много подводных камней.

Чтобы перейти от обсуждения идеи к обсуждению проекта, не проекта акта, а проекта реформы, нужно в этом направлении работать - на уровне конкретизации гораздо большем, чем сегодня в этой области уже имеется. Это точно надо делать. А вот что касается ближайшей ситуации, у меня ощущение тревожное, откровенно скажу. Почему тревожное? Потому что мы действительно не понимаем, что и почему реально происходит на рынке. При этом  у всех есть стихийное  восприятие, оно здесь было точно сформулировано: ну как-нибудь рынок все равно же выживет, не обрушится. В  условиях, когда нет  внятных, очень четких, конкретных предложений и глубокого анализа, думаю, что никто не будет заморачиваться с реформами.

Давайте называть вещи своими именами. Почему антимонопольная политика? Да, я тоже за антимонопольную политику абсолютно. Только я очень хорошо знаю, как работает ФАС. Для ФАСа знаете, какой приоритет, вот когда мы обсуждаем тот же 94-ый закон с Игорем Юрьевичем Артемьевым, что делаем часто, знаете какой основной аргумент у Игоря Юрьевича:  а как мы это будем администрировать? В нынешнем виде он простой, грубый, но его можно администрировать. Новые усложнения - как их администрировать? Соответственно  и этот рынок, пока мы толком не понимаем, как он работает.

Это одна сторона дела, а другая сторона дела:  да, всем понятно, что куда-то не туда все это движется с помощью ручного управления. Но я должен сказать,   что регулирование цен не только в связи с тем, что сами закупаем, там есть и другая проблема: проблема доступности для потребителей. Не раз в истории, не только в нашей, регулировали цены на хлеб, закупаемый вовсе не для одной лишь армии. Поэтому мне не близки те подходы, те меры, которые сегодня применяются. Но мы должны понять политических руководителей, которые, наблюдают ситуацию, не понимая вместе с нами, а что там внутри. И мы с вами в ходе сегодняшнего обсуждения не очень то сильно продвинулись в понимании, что там внутри. Поэтому действуют так, как можно действовать. Да, ручное управление, причем  вооруженное не скальпелем, а топором. Потому что когда не понимаешь, что там внутри, зачем вооружаться скальпелем или знаете, какие-то тоненькие дырочки пытаться проделать, все равно ж не там проделаешь  - лучше топором. Это надо понять. Проще всего это осуждать.

Мне думается, что к сегодняшней теме надо будет возвращаться. Надо  будет возвращаться  в плане анализа того, что произошло на рынке, что будет происходить после принятия этих новых актов. С позиции прогнозирования того, что произойдет, если дальше ничего не делать. И, конечно, с позиции каких-то конкретных и не очень сложно реализуемых предложений. Да, здорово было бы располагать всевозможными стандартами и чтобы они были оптимальными, и чтобы это можно было профинансировать. И я без иронии говорю, это действительно было бы здорово. В этом направлении надо двигаться, надо размышлять, надо об этом говорить, иначе мы действительно никогда не придем. Но что делать сейчас, сегодня? Вот если бы начальником был я, и вот сидел бы в этой аудитории, послушал-послушал и вышел бы с впечатлением: вообще  проблема есть, но никто толком не говорит, а что нам с нею делать. Ну, значит, и будем дальше вот также: руками и топором. И это немножко грустно. А дискуссия получилась очень интересной. Всем большое спасибо.